Пневмония как осложнение инсульта

Актуальность инсультов головного мозга в мире очень высока: инсульты делят с инфарктами миокарда первое место среди причин смертности населения. Воспаление легких как осложнение после инсульта возникает в 50% случаев тяжелого инсульта.

Пневмония, которая возникает у пациентов с инсультами, значительно ухудшает состояние больных и часто приводит к летальному исходу.

Причины развития пневмонии после инсульта

Чаще всего на фоне инсульта развиваются бактериальные пневмонии. При этом возбудителями пневмонии после инсульта в большинстве случаев являются нозокомиальные инфекции — синегнойная и кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, золотистый стафилококк. Это объясняется тем, что после тяжелых инсультов пациенты находятся в условиях стационара.

Факторами, усугубляющими состояние больных и способствующими развитию пневмонии у них, являются:

• тяжелые формы инсульта головного мозга, которые сопровождаются состоянием резкого угнетения сознания;
• пожилой возраст пациентов (старше 65 лет);
• ожирение;
• длительная искусственная вентиляция легких;
• продолжительное пребывание больного в обездвиженном состоянии;
• прием некоторых групп медикаментов в течение длительного периода, например, Н2-блокаторов, антацидных препаратов.

Процесс дыхания управляется дыхательным центром, который находится в стволе головного мозга. Этот участок головного мозга имеет много хеморецепторов, которые реагируют на любое изменение газового состава крови.

При повышенном содержании углекислоты в крови дыхательный центр активируется и посылает импульсы дыхательным мышцам, которые, сокращаясь, поднимают ребра и, таким образом, увеличивают объем грудной полости. Так осуществляется вдох. После насыщения крови кислородом, на что реагируют хеморецепторы дыхательного центра, происходит расслабление дыхательных мышц и уменьшение полости грудной клетки — выдох.

Паралич дыхательной мускулатуры также приводит к затруднению выведения мокроты из легких. Без контроля дыхательного центра акт дыхания осуществляться не может, поэтому наиболее опасными для жизни пациента являются геморрагические и ишемические инсульты ствола головного мозга.

Пневмония при инсульте у лежачих больных возникает вследствие застойных явлений в легких. Длительное обездвиженное или просто горизонтальное положение больного способствует застою крови в малом круге кровообращения. При венозном застое в альвеолы происходит выпотевание жидкой части крови и выход ее форменных элементов (лейкоцитов и эритроцитов). Альвеолы заполняются экссудатом, и в них уже не может осуществляться газообмен. Присутствие микрофлоры в легких провоцирует воспаление в альвеолах.

В бессознательном состоянии, которое часто сопровождает тяжелые инсульты, в дыхательные пути пациентов могут попадать рвотные массы или желудочный сок. В результате аспирации этих жидкостей в легких развивается воспалительный процесс.

к оглавлению ↑

Клиника и диагностика постинсультной пневмонии у лежачих больных

Возникновение пневмонии после инсульта является опасным для жизни пациента осложнением поражения головного мозга.

По времени и механизму развития различают послеинсультные пневмонии:

• Ранние;
• Поздние.

Ранние пневмонии развиваются в первые 7 дней после инсульта и связаны с поражением дыхательного центра и нарушением процесса дыхания.

Поздние пневмонии являются гипостатическими и связаны с застоем крови в малом круге кровообращения. Как правило, возникают они на фоне положительной динамики течения инсульта, поэтому прогноз при таких пневмониях является более благоприятным. Такая классификация пневмоний необходима для выбора тактики лечения больного.

Основными признаками воспаления легких у лежачих больных после инсульта являются:

• повышение температуры тела до 38,5-39°С;
• затруднение дыхания (особенно вдоха);
• одышка;
• у пациентов в бессознательном состоянии — патологические виды дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля);
• кашель (сначала мучительный, сухой, а спустя несколько дней — влажный);
• боли в грудной клетке, которые усиливаются при дыхании;
• отхождение слизисто-гнойной мокроты, часто с прожилками крови.

Очень быстро у лежачих больных развивается интоксикационный синдром, который проявляется:

• резкой мышечной слабостью;
• отсутствием аппетита;
• ознобом;
• тошнотой и рвотой;
• головными болями;
• нарушением сознания.

Часто ранние пневмонии на фоне тяжелого инсульта диагностируются не сразу, поскольку выраженная неврологическая симптоматика «маскирует» клинические проявления воспаления в легких.

Это приводит к врачебным ошибкам и несвоевременной постановке диагноза. К диагностическим критериям ранней пневмонии при тяжелом инсульте можно отнести:

• часто вместо гипертермии может наблюдаться снижение температуры тела ниже 36°С (это связано с поражением центра терморегуляции в головном мозге);
• выраженное повышение лейкоцитов в крови или снижение их количества ниже нормы не всегда указывает на инфекционный процесс в легких (может быть реакцией на поражение головного мозга);
• отхождение мокроты может не наблюдаться (в связи с нарушением дыхательного акта и дренажной функции бронхов) или, наоборот, выделение гнойной мокроты может указывать на активацию хронического инфекционного процесса в верхних дыхательных путях;
• некоторые локации очага воспаления в легких могут не обнаружиться при традиционном рентгенологическом исследовании, поэтому рентгенограмму необходимо проводить несколько раз с перерывом с сутки и не менее чем в двух проекциях.

Чтобы выявить пневмонию у постинсультных больных, необходимо провести ряд дополнительных методов исследования:

• общий анализ крови (выявляет повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (обнаруживает сдвиги газового баланса крови, кислотно-щелочного равновесия, появление белков воспаления);
• почечный комплекс (определяет степень нарушения функции почек и интоксикации организма);
• лабораторные исследования мочи;
• микроскопия и бактериологический посев мокроты или промывных вод;
• рентгенография (обнаруживает очаги воспаления и их обширность);
• бронхоскопия (может сочетаться с лечебной манипуляцией — аспирацией содержимого легких);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография (уточняющее исследование).

к оглавлению ↑

Лечение пневмонии после инсульта и возможные осложнения

Тактика лечения больного с пневмонией после инсульта зависит от возраста пациента, причины и срока развития пневмонии, вида возбудителя, тяжести состояния больного, выраженности неврологической симптоматики, сопутствующих патологий.

Комплекс лечебных мероприятий при воспалении легких после инсульта включает:

• этиотропную терапию (назначение антибактериальных препаратов);
• поддержание дыхательной функции легких;
• предупреждение отека головного мозга и легких;
• улучшение дренажной функции бронхов;
• симптоматическую терапию (поддержание функции сердца, обезболивание, купирование мучительного кашля);
• дезинтоксикационную терапию;
• антиоксидантную терапию;
• иммуномодулирующее лечение;
• немедикаментозные методы лечения (лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию).

Для назначения антибактериальной терапии при пневмонии не требуется ждать результатов бактериологических анализов мокроты.

Сразу после постановки диагноза пневмонии назначается эмпирическая антибиотикотерапия, которая может быть откорректирована в случае ее неэффективности после получения результатов бакпосева. Выбор антибиотика при этом зависит от времени появления пневмонии, поскольку причиной возникновения таких воспалений легких являются разные возбудители:

• при ранней пневмонии назначают Ампициллин, Цефтриаксон;
• при поздней пневмонии — комбинацию из двух и более антибиотиков (Пиперациллин, Меропенем, Ципрофлоксацин, Тобрамицин);
• при аспирационной пневмонии — Клиндамицин, Метронидазол.

Дыхательную функцию легких поддерживают с помощью кислородотерапии или подключением пациента к аппарату искусственной вентиляции легких.

Попадание кислорода в легкие и удаление углекислого газа из них значительно улучшает состояние больных, поскольку уменьшает проявления кислородного голодания тканей организма. В крови наблюдается нормализация газового состава и кислотно-щелочного равновесия, что влияет на все обменные процессы в организме.

Улучшение дренажной функции осуществляется с помощью назначения бронхолитических, муколитических и бронхорасширяющих препаратов (Бромгексина, Ацетилцистеина, Эуфиллина), но имеет значение только при самостоятельном дыхании больного. При подключении его к аппарату искусственной вентиляции легких санация бронхов должна осуществляться искусственно (отсасыванием их содержимого).

Иммуномодулирующее лечение при пневмониях после инсультов включает иммуномодуляторы (Тималин, Декарис), иммуноглобулины, введение гипериммунной плазмы.

Объем и длительность консервативной терапии пневмонии при инсульте определяется лечащим врачом-терапевтом или реаниматологом (в зависимости от места госпитализации больного и тяжести его состояния) на основании динамики состояния больного и показателей лабораторных и инструментальных методов исследования.

Если пневмонию после инсульта не лечить, заболевание в 100% случаев заканчивается летально, поскольку ослабленный иммунитет пациента не может самостоятельно справиться с инфекцией. Если лечение воспаления легких начато несвоевременно или его тактика была неправильной, у больного могут развиться осложнения.

К осложнениям пневмоний после инсультов относятся:

• асбцедирование воспалительного очага;
• гангрена легких;
• экссудативный плеврит;
• эмпиема легких;
• пневмосклероз;
• инфекционно-токсический шок;
• полиорганная недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность, которая может осложнить течение пневмонии после инсульта, за короткий период времени может привести к летальному исходу.

к оглавлению ↑

Профилактика пневмоний после инсульта

Лечить воспаление легких на фоне инсульта очень трудно, поэтому после госпитализации больного необходимо сразу же начинать комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ее появления. В такой комплекс входят:

1. Положение пациента на кровати с приподнятым головным концом.
2. Смена положения тела пациента в постели 3-4 раза в сутки.
3. Ежедневное санирование носоглотки промыванием.
4. Физиотерапия верхних дыхательных путей.
5. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении манипуляций.
6. При подключении больных к аппарату искусственной вентиляции легких применять только современные (лучше индивидуальные) трахеостомические трубки.
7. Ежедневное выполнение массажа грудной клетки (перкуссионного, вакуумного, баночного).
8. Ранняя активизация больного (начиная со второго дня после инсульта, выполнять пассивные движения в плечевом поясе, постепенно расширяя комплекс упражнений и добавляя активные движения).
9. Дыхательная гимнастика.

Врачам, ведущим наблюдение за больным в стационаре, необходимо иметь повышенную настороженность в отношении развития такого опасного для жизни пациента осложнения инсульта как острая пневмония.

Люди, ухаживающие за лежачими больными в домашних условиях, должны внимательно наблюдать за всеми изменениями симптоматики у больного с инсультом, особенно со стороны органов дыхания.

В случае появления первых признаков пневмонии необходимо незамедлительно обращаться к врачу, чтобы не упустить драгоценное время. Прогноз на выздоровление пациентов с пневмониями при инсультах значительно улучшается при ранней диагностике и своевременном лечении.