Клиника, лечение и профилактика пневмококковой пневмонии

Воспаление легких, вызванное пневмококком, называется пневмококковой пневмонией. Пневмококковая пневмония является самой часто выявляемой разновидностью острых внебольничных воспалений легких у детей и взрослых.

Ежегодно в мире регистрируется до 0,5 млн случаев заболевания пневмонией, вызываемой этим возбудителем. По данным медицинской статистики, пневмококк вызывает воспаление легких у 70-90% больных пневмонией разной этиологии.

Причины и факторы риска заболевания

Пневмококковая пневмония вызывается грамположительными микроорганизмами Streptococcus pneumoniae (пневмококк), источниками которых являются больные или носители. Носительство пневмококка обнаруживается у четверти взрослого населения и у половины детей, которые посещают организованные коллективы (детские сады, школы).

Также высокий процент носительства этого микроба наблюдается среди работников медицинских учреждений, крупных промышленных предприятий, лиц, проживающих в казармах и лагерях.

Основными путями заражения человека пневмококком являются воздушно-капельный и контактный. Контактным путем чаще всего заражаются дети и медицинские работники, обслуживающие больных пневмококковой пневмонией, а воздушно-капельным — все остальные люди. Вероятность заражения воздушно-капельным путем во много раз возрастает в холодное время года.

К факторам, ухудшающим прогноз для здоровья и жизни пациентов с пневмококковой пневмонией, относятся:

• бактерии (обнаружение возбудителя в крови);
• обширное поражение легкого (более одной доли);
• большой опыт курильщика;
• злоупотребление алкоголем;
• вредные производственные факторы (охлаждающий микроклимат, токсические вредные вещества);
• сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся застойными явлениями в малом круге кровообращения;
• хронические врожденные и обструктивные заболевания дыхательной системы;
• хронические патологии носо- и ротоглотки, придаточных пазух носа;
• сопутствующие хронические болезни (почек, печени, сердца);
• физическое истощение;
• ослабленный иммунитет;
• пожилой или детский (до двух лет) возраст.

Пневмококк обладает высокой тропностью к легочной ткани, но он способен вызвать не только воспаление легких, но и инфекции других органов и систем:

• верхних дыхательных путей (риниты, синуситы);
• отиты;
• менингиты;
• сепсис.

Восприимчивость человека к пневмококкам очень высока. Это объясняется особенностью строения их клеточной стенки — в ней содержится антифагин. Антифагин является специфическим веществом, вырабатываемым пневмококками, которое препятствует распознаванию и фагоцитированию бактерий макрофагами человеческой иммунной системы.

к оглавлению ↑

Клиническое течение пневмококковой пневмонии

Патологический процесс, вызываемый пневмококками в легких, у половины пациентов протекает тяжело. Согласно данным медицинской статистики, при пневмококковой пневмонии около 50% больных требуют госпитализации в связи с ее тяжелым течением.

Пневмококк обычно вызывает долевую (крупозную), реже — очаговую пневмонию.

В клинической картине пневмококковой пневмонии различают четыре стадии:

1. 

   Очаговая

   Начальную (отека, накопления экссудата).
2. Красного уплотнения.
3. Бурого уплотнения.
4. Разрешения (выздоровления).

Клиническая картина пневмококковой пневмонии у детей может отличаться от таковой у взрослых. Пневмококковая пневмония у детей, как правило, протекает более тяжело и часто с выраженными признаками интоксикации, поэтому требует госпитализации.

Инкубационный период при пневмококковой пневмонии непродолжительный и составляет в среднем 2-3 дня.

к оглавлению ↑

Начальная стадия пневмонии

Заболевание начинается остро. Первыми признаками пневмококковой пневмонии являются:

• Однократный озноб (перед повышением температуры);
• Внезапное повышение температуры до 38-40°С;
• Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании;
• Сухой кашель.

Длительность начального периода составляет от 12 до 72 часов. Пневмококк в легких способен вызывать реактивное кровенаполнение сосудов легких, в результате чего в просвет альвеол массивно выходят лейкоциты и плазма. Таким образом, в альвеолах накапливается серозный экссудат, содержащий большое количество возбудителей.

При физикальном обследовании в начальной фазе определяются:

• При простукивании (перкуторно) — притупление звука над очагом;
• При выслушивании (аускультативно) — сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, жесткое дыхание с удлинением выдоха.

к оглавлению ↑

Стадия красного уплотнения

Эта стадия также длится около 12-72 часов. Характеризуется она тем, что в просвет альвеол большого участка легкого, заполненный серозным экссудатом, из кровеносного русла в результате диапедезного кровоизлияния попадает большое количество эритроцитов. Экссудат становится плотным, безвоздушным.

С наступлением этой стадии клиническая картина дополняется такими клиническими симптомами:

• одышкой (вследствие «выключения» большого участка легкого);
• учащением дыхания;
• влажным кашлем;
• выделением мокроты, которая имеет слизисто-гнойный характер, и содержит прожилки крови;
• нарастают симптомы интоксикации: общая слабость, боли в мышцах, ломота в теле, снижение аппетита.

В патологический процесс при пневмонии, кроме собственно альвеол, вовлекаются интерстициальная ткань, плевра, лимфоузлы средостения.

При перкуссии над зоной поражения определяется тупой звук, а при аускультации — усиленное голосовое дрожание, бронхофония, при вовлечении плевры — шум трения плевры.

к оглавлению ↑

Стадия бурого уплотнения

Продолжительность этой стадии составляет в среднем 2-6 суток. В экссудат попадает большое количество лейкоцитов, а эритроциты, находящиеся в нем, распадаются. В результате этого цвет содержимого альвеол (мокрота) меняется с красного на серо-бурый.

Именно благодаря такому цвету экссудата эта стадия получила такое название (у некоторых авторов — стадия серого опеченения). Остальные симптомы не отличаются от таковых при предыдущей стадии.

к оглавлению ↑

Стадия разрешения

В стадии разрешения воспалительный процесс постепенно стихает, экссудат в легких рассасывается под влиянием макрофагов. Клинические проявления также уменьшаются.

Аускультативно в этой стадии определяются:

• мелкопузырчатые хрипы;
• жесткое дыхание с переходом в везикулярное;
• крепитация.

О переходе пневмонии в фазу разрешения говорит нормализация температуры тела и уменьшение количества выделяемой мокроты. Боли в грудной клетке стихают, уменьшается одышка.

к оглавлению ↑

Диагностика

Диагноз «пневмококковая пневмония» ставят на основании данных опроса, осмотра, перкуссии и аускультации, а также результатов дополнительных методов исследования.

Основными диагностическими методами при подозрении на пневмонию являются:

1. Лабораторные анализы. Общий анализ крови (значительное повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение количества эозинофилов, увеличение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение белков воспаления, фибрина, серомукоида), микроскопия мокроты (определение цепочек пневмококков в мазках, окрашенных по Граму).

   Также проводят бактериологический анализ мокроты с определением антибиотикочувствительности (пневмококки плохо культивируются на средах, поэтому этот анализ редко дает положительные результаты), иммунологический анализ крови (нарастание титров антител к пневмококку).

2. Инструментальные методы. Рентгенография (интенсивное затемнение участка легкого), бронхоскопия (при необходимости), компьютерная или магнитно-резонансная томография (при необходимости), УЗИ органов грудной полости (при подозрении на скопление экссудата в плевральной полости).

Компьютерная или магнитно-резонансная томография, как правило, для постановки диагноза не применяются в связи с высокой стоимостью таких исследований. Они дают высокоточные результаты, по которым можно провести дифференциальную диагностику пневмонии с другими заболеваниями органов грудной полости (туберкулезом, раком легкого).

к оглавлению ↑

Лечение пневмококковой пневмонии

После постановки диагноза «пневмококковая пневмония» врач должен определиться, нужна ли госпитализация больному. Госпитализации подлежат дети, люди старше 65 лет, а также пациенты:

• с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями;
• с иммунодефицитными состояниями;
• с нарушениями сознания;
• с подозрением на вдыхание рвотных масс или аспирацию других жидкостей;
• с выраженной тахикардией (свыше 30 дыханий в минуту);
• в шоковом состоянии;
• с вовлечением в патологический процесс более, чем одной доли легкого;
• с отсутствием эффекта от антибиотикотерапии в течение трех дней.

Лечение пневмококковых пневмоний должно быть комплексным и обязательно включать:

• лечебный режим;
• диетотерапию;
• антибиотикотерапию;
• патогенетическое лечение;
• детоксикационную терапию;
• симптоматическое лечение;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж.

к оглавлению ↑

Режим и питание при пневмококковой пневмонии

В течение лихорадочного периода больному назначается постельный режим. Помещение, где находится больной, должно ежедневно проветриваться и подвергаться влажной уборке.

Питание пациентов должно быть полноценным по содержанию белков, жиров и углеводов и их соотношению.

В начале заболевания необходимо отдавать предпочтение легкоусвояемым продуктам, бульонам, жидким кашам. В течение всего периода болезни пациент должен пить много жидкости — до 2,5-3 л в сутки.

к оглавлению ↑

Антибиотикотерапия пневмококковой пневмонии

Антибиотикотерапию при пневмококковой пневмонии назначают эмпирически, то есть без результатов чувствительности бактерий к антибиотикам.

Ждать этих результатов нецелесообразно, поскольку:

1. пневмококки редко высеваются при бактериологическом анализе мокроты;
2. результаты анализа на антибиотикочувствительность обычно готовы не ранее, чем через пять суток с момента посева отобранного материала, а это является неоправданной потерей времени.

Поэтому результаты бактериологического анализа мокроты обычно являются подтверждением правильности постановки диагноза, а не основанием для выбора антибиотиков.

Антибактериальными препаратами выбора при пневмококковой пневмонии являются:

• пенициллины (Амоксиклав, Ампициллин);
• макролиды (Эритромицин, Азитромицин);
• цефалоспорины (Цефазолин, Цефтриаксон).

Способ введения, дозировка антибиотиков и длительность их назначения зависит от тяжести течения пневмонии. При лечении пневмонии у детей предпочтение следует отдавать пероральному способу применения антибактериальных препаратов.

к оглавлению ↑

Патогенетическая терапия пневмонии

Патогенетическая терапия пневмококковой терапии зависит от течения заболевания и выраженности легочных и системных проявлений и включает:

• бронхолитические препараты (Атровент, Беродуал);
• отхаркивающие средства (Лазолван, Бромгексин);
• муколитические препараты (Мукалтин, Ацетилцистеин, Калия йодид);
• бронхорасширяющие средства (Эуфиллин);
• антиоксидантное лечение (витамины Е, С, Рутин, поливитаминные препараты);
• иммуномодуляторы (Тималин, Натрия нуклеинат, Декарис).

Восстановление дренажной функции бронхов играет главную роль в патогенетическом лечении пневмонии, поскольку без удаления экссудата не может начаться выздоровление пациента. При сухом кашле его важно увлажнить, для этого применяются муколитики и отхаркивающие препараты.

Большое количество свободных радикалов, образующееся при воспалительном процессе, вызывает повреждение мембран альвеолоцитов и сосудов, поэтому антиоксидантная терапия также очень важна в комплексной терапии пневмонии.

к оглавлению ↑

Детоксикация

Объем дезинтоксикационной терапии зависит от тяжести пневмонии и выраженности интоксикационного синдрома.

Детоксикация обязательно включает инфузионную терапию с контролированным диурезом (Фуросемид):

• солевые растворы (Рингера, физиологический);
• раствор глюкозы;
• гемодез;
• коферменты (Кокарбоксилаза, Липоевая кислота).

При очень сильной интоксикации пациентам может проводиться плазмаферез, гемосорбция, а при газовом алкалозе — кислородотерапия.

к оглавлению ↑

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение предусматривает купирование выраженных симптомов, которые вызывают дискомфорт или болевые ощущения у больных:

• противокашлевые средства (Кодтерпин, Либексин, Тусупрекс) — при болезненном, но сухом кашле;
• нестероидные противовоспалительные средства (Парацетамол, Аспирин, Вольтарен, Индометацин) — при выраженных болях в грудной клетке, для уменьшения отека интерстициальной ткани;
• сердечные средства (Камфорное масло, Кордиамин, Строфантин) — для улучшения сократительной функции миокарда.

к оглавлению ↑

Немедикаментозное лечение

Физиотерапевтические методы назначаются на стадии выздоровления для ускорения рассасывания экссудата, улучшения микроциркуляции, стимуляции иммунитета. Самыми эффективными при пневмонии являются:

• ингаляции с Биопароксом, Ацетилцистеином;
• аэроионотерапия;
• электрофорез Кальция хлорида, Калия йодида, Магния сульфата;
• ультравысокочастное электрическое поле (УВЧ);
• индуктотермия;
• сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ);
• аппликации (парафиновые, озокеритные, грязевые);
• иглорефлексотерапия.

Лечебную физкультуру (ЛФК) назначают на второй-третий день после нормализации температуры (вместе с отменой антибиотиков). Занятия ЛФК увеличивают жизненную емкость легких, улучшают вентиляцию в них, нормализуют дренажную функцию бронхов, улучшают микроциркуляцию в тканях.

Массаж показан на любой стадии пневмонии. Приемы массажа при этом отличаются в зависимости от стадии. С помощью массажа улучшается дренажная функция бронхов и микроциркуляция в тканях легких.

Прогноз при пневмонии, вызываемой пневмококками, вполне благоприятный. При своевременной диагностике и лечении выздоровление наступает в течение 4 недель. Актуальность пневмококковой пневмонии в последние годы уменьшилась вследствие активного применения антибиотиков новых поколений и вакцинирования, однако в первые 5 дней заболевания смертность пациентов продолжает сохраняться на уровне 5%.

С 2014 года стало возможным осуществлять медикаментозную профилактику пневмококковой пневмонии, которая заключается в специфической вакцинации против пневмококковой инфекции. Для вакцинации применяются вакцины Синфлорикс, Превенар и Пневмо 23. Вакцинирование от пневмококка позволяет снизить уровень носительства пневмококка среди населения, таким образом, уменьшить вероятность заражения ним.

Проведение общей вакцинации населения и своевременное обращение пациента к врачу при появлении первых признаков пневмонии значительно улучшает прогноз для здоровья и жизни пациента.