Туберкулез — опасное инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Mycobacterium tuberculosis и др. близкородственными видами. Инфицирование возможно как у людей из групп риска (в т.ч. ВИЧ-положительных), так и у других категорий населения.
Одним из самых опасных случаев признается обнаружение болезни после зачатия ребенка, т.к. диагностика и лечение туберкулеза у беременных затруднены вследствие токсичности или неподтвержденной безопасности многих противотуберкулезных препаратов для плода.
Влияние беременности на заболеваемость, диагностику и течение туберкулеза
Примечательный факт: сочетание «туберкулез и беременность» всего два столетия назад еще считалось крайне благоприятным, т.к. бытовало убеждение, что развитие плода приостанавливает прогрессирование болезни.
В настоящее время, по результатам многочисленных исследований, сделан вывод, что беременность не только не оказывает статического воздействия на первичный (впервые обнаруженный) туберкулез, но и является одним из факторов риска для реактивирования вторичного.
Специалисты отмечают, что признаки болезни и нормальная симптоматика беременности во многом схожи:
одышка;- потеря аппетита;
- ночная потливость;
- быстрая утомляемость;
- легкая тошнота;
- озноб;
- специфические показатели анализа крови (повышенный СОЭ, лейкоцитоз, нетяжелые анемии).
Потеря веса, типичная для картины заражения палочками Коха, компенсируется набором веса при беременности.
Диагностика при туберкулезе затрудняется также подавленной чувствительностью к туберкулину пробы и запретом на проведение обязательной проверки (рентгенографии) из-за негативного влияния на плод.
Факторы, повышающие риск инфицирования и развития болезни у беременных:
- ранее перенесенный первичный туберкулез (с неоконченным лечением или менее чем через 3 года после завершения курса, перенесенные в течение года операции, связанные с заболеванием туберкулезом);
работа в медучреждениях, где содержатся, в том числе, больные с БК+ (открытой формой заболевания);- наличие хронических заболеваний, влияющих на иммунитет (рак, диабет, а также статус ВИЧ+);
- проживание в местности с низким качеством медобслуживания или с высоким процентом инфицированных;
- длительный контакт с людьми с открытой формой туберкулеза (в рабочей или домашней обстановке).
На последнем пункте следует остановиться отдельно. При обнаружении болезни у мужа или другого близкого родственника следует пройти диагностику с помощью пробы туберкулином (реакция Манту). Проба полностью безопасна для плода и позволяет определить наличие заболевания (Табл. 1).
Таблица 1 — Тубпроба и беременность
| Результат туберкулиновой пробы | Сопутствующие факторы | Показания |
|---|---|---|
| свыше 0,5 см | Беременные с ВИЧ+, принимающие иммунносупрессанты или имевшие длительный контакт с больным открытой формой болезни (инфекция у мужа, иных родственников или коллег) | Профилактическое лечение Изониазидом и Рифампицином.
В случае отрицательных показателей рентгенографии (если была показана) возможно проведение лечения через полгода после родов. При положительном результате требуется лечение по традиционным схемам |
| свыше 1 см | Беременность без сопутствующих факторов | |
| свыше 10 см | Вакцинация БЦЖ за несколько лет до зачатия | Лечение как полноценной формы туберкулеза |
Профилактический курс рекомендуется также беременным женщинам, у которых положительный результат туберкулиновой пробы наблюдался в течение последних двух лет (при предыдущих отрицательных), т.к. у них повышен риск развития открытой формы заболевания. Однако, учитывая частоту проведения анализа Манту у взрослых, такое показание встречается нечасто.
Если у мужа или другого близкого родственника беременной была обнаружена открытая форма болезни, характеризующаяся выделением микобактерий, то контакты с ним необходимо ограничить до полного исчезновения возбудителей из мокроты. После рождения ребенка ему рекомендуется введение вакцины для щадящей иммунизации (БЦЖ-М) вместо традиционно используемой.
к оглавлению ↑Риски заражения при разных формах патологии
Широко распространено мнение, что противотуберкулезные препараты крайне токсичны, поэтому последствия лечения беременных женщин опаснее, чем развитие болезни, особенно учитывая тот факт, что риск внутриутробного заражения плода маловероятен.
Однако данные фтизиатров свидетельствуют о сравнительной безопасности лечения: при ранней диагностике, щадящем медикаментозном курсе и тщательном мониторинге течения заболевания токсический эффект препаратов минимален. При этом резко снижается вероятность развития таких осложнений, как:
- снижение гемоглобина;
непроизвольный аборт;- недоразвитие плода;
- кислородная недостаточность плода;
- преэклампсия;
- преждевременное родоразрешение;
- заражение ребенка;
- послеродовые кровотечения.
Прерывание беременности необходимо при таких формах туберкулеза:
- инфильтративной;
- выделительной системы (с хронической почечной недостаточностью — несовместимы с беременностью из-за высокой нагрузки на почки);
- диссеминированной хронического типа;
- у больных сахарным диабетом и иными тяжелыми хроническими болезнями;
- сердечная и легочная недостаточность;
- с образованием каверн;
- любая открытая форма со множественной резистентностью возбудителей к антибактериальной терапии.
Аборт обычно назначается до 12 недели. В период нескольких недель до и после операции дозы противотуберкулезных препаратов повышаются. Повторная беременность после туберкулеза указанных форм и прерывания рекомендуется не ранее, чем через пару лет после окончания курса лечения.
В период планирования ребенка рекомендуется проведение комплекса анализов с целью выявления возможных очагов заболевания.
Кроме абсолютных показаний к прерыванию беременности, существуют и противопоказания к этой операции, несмотря на инфекционную нагрузку на организм будущей матери:
острый милиарный туберкулез легких;- менингит туберкулезной этиологии;
- подострый диссеминированный туберкулез.
Запрет аборта беременным с такими формами заболевания связан с тем, что туберкулез начинает бурно прогрессировать после операции. В крайних случаях возможно прерывание до трехмесячного срока, но не раньше, чем процесс начнет поддаваться воздействию препаратов, а воспаление будет уменьшено. Особенно опасен аборт при таких формах болезни на поздних сроках беременности.
Вместо прерывания развития плода беременных рекомендовано лечить высокоэффективными препаратами с мониторингом в лечебном учреждении.
к оглавлению ↑Правила успешной беременности при заболевании
Туберкулез во время беременности — не приговор для ребенка и матери. Вся подготовка к родам и лечение туберкулеза реализуются в соответствии с такими принципами:
- Пациентка наблюдается гинекологом и фтизиатром. Данные обязательно передаются в роддом.
Начало терапии лучше начинать во II триместре беременности и только в условиях медучреждения. Беременным не назначают эмбриотоксичные препараты (аминогликозиды, Стрептомицин, фторхинолоны, Циклосерин и др.), являющиеся частью традиционной противотуберкулезной терапии. Малотоксичными считаются Изониазид и Рифампицин (они же входят в состав профилактического курса), Пиразинамид и ПАСК.- Параллельно с терапией женщинам показан прием витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и гепатопротекторов.
- Показана трехкратная госпитализация в тубдиспансер.
- Во время родов пациентка госпитализируется в спецроддом или специальное отделение больницы. При выявлении туберкулеза роды рекомендуются естественные, с минимумом родоразрешающих операций. Показанием для кесарева сечения может являться только тяжелая акушерская патология.
- В стационаре женщина должна носить гигиеническую маску: как показывают исследования, такая форма защиты от заражения более эффективна, чем ношение индивидуальных масок сотрудниками медучреждения.
При закрытой форме заболевания грудное вскармливание не запрещается. При открытой форме, если мать в полном объеме принимает препараты, прописанные врачом, ГВ также не противопоказано (токсичность препаратов и их проникновение в грудное молоко минимальны). Однако в случае открытой формы болезни у матери младенец должен получить прививку для щадящей иммунизации и профилактический курс Изониазида.- При вновь выявленной активной форме туберкулеза у пациентки ребенок изолируется от матери сразу после первичной санобработки до прохождения ею хотя бы 2-недельного курса химиотерапии и исчезновения микобактерий из мокроты.
После выписки из медучреждения мать и новорожденный должны находиться под совместным наблюдением специалистов из противотуберкулезного диспансера, педиатра и женской консультации, сдавать анализы на туберкулез. Периодически требуется проверять не только пациентку, но и ее ближайшее окружение (в первую очередь, мужа, если семья живет совместно) на наличие микобактерий и очагов инфекции.
