В физиологическом состоянии у человека в межплевральной полости не содержится воздуха. Состояние, при котором в нем накапливается воздух, в медицине называют пневмотораксом. Этот термин имеет древнегреческое происхождение: «pneuma» означает воздух, а «thorax» — д грудная клетка.
Пневмоторакс, а точнее — синдром пневмоторакса, не является отдельным заболеванием, поскольку развивается на фоне имеющихся заболеваний органов грудной клетки или вследствие полученных травм или неправильно проведенных медицинских манипуляций.
В ряде случаев (около 20%) причину возникновения пневмоторакса установить не удается. Такое патологическое состояние является отдельной нозологической единицей — идиопатический пневмоторакс.
Причины и факторы риска пневмотораксов
В зависимости от причины пневмоторакса различают:
-
Спонтанные:- первичные (обычно не связаны с патологиями легких);
- вторичные (возникают на фоне заболеваний дыхательной системы).
- Травматичные (связаны с травмированием грудной клетки).
-
Ятрогенные (возникают вследствие медицинских манипуляций):
- при чрезкожной аспирации (до 35%);
- при проведении торакоцентеза (до 20%);
- при катетеризации подключичных вен (до 10%);
- при плевральной биопсии (до 10%);
- при проведении искусственной вентиляции легких (до 15%);
- при чрезбронхиальной биопсии (до 2%).
Первичные, или идиопатические, спонтанные пневмотораксы в три раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин. Причины возникновения этих состояний точно не установлены, это связывают с наличием у мужчин большего количества вероятных факторов риска:
- худощавое телосложение;
грудной тип дыхания;- интенсивные физические нагрузки;
- курение;
- работа, связанная с перепадами атмосферного давления (крановщики, летчики, промышленные альпинисты, водолазы);
- работа в условиях повышенных температуры и влажности;
- увлечение громкой рок-музыкой (так называемый эффект «Пинк Флойд»).
Частота идиопатических патологий достоверно увеличивается при отягощенной наследственности. Если у отца был случай пневмоторакса, то вероятность его возникновения у сына этого мужчины намного выше, чем у других. Риск пневмотораксов повышается также у пациентов, имеющих заболевания соединительной ткани, в частности коллагена:
- муковисцидоз;
- семейную гомоцистинурию;
- альфа-1-антитрипсиновую недостаточность;
- синдром Элерса-Данлоса.
В 80% случаев идиопатические пневмотораксы возникают на фоне буллезной эмфиземы — патологического состояния, которое сопровождается появлением множественных воздушных полостей в легких.
К редким формам первичных патологий относится и катамениальный (менструальный) пневмоторакс, одной из вероятных причин некоторые авторы называют эктопическое легочное расположение эндометриозных очагов.
Возникает он у женщин предклимактерического периода, чаще у тех, которые принимают эстрогенсодержащие препараты. Вторичные спонтанные пневмотораксы в некотором роде являются ожидаемыми, поскольку возникают на фоне имеющихся хронических заболеваний дыхательной системы:
- дыхательных путей (обструктивных заболеваний легких и бронхов);
инфекционной этиологии (легочного туберкулеза, ВИЧ-ассоциированных пневмоний, абсцессов);- интерстициальных пульмональных патологий (идиопатического легочного фиброза, саркоидоза);
- болезней соединительной ткани (полимиозита и дерматомиозита, анкилозирующего спондилита);
- онкологических заболеваний (рака легкого).
К причинам травматических пневмотораксов относят открытые ранения и тупые травмы грудной клетки, политравмы, синдром длительного сдавливания.
к оглавлению ↑Патогенез пневмоторакса
Патогенетическая классификация выделяет три группы патологических состояний, в основу которой положено наличие или отсутствие сообщения плеврального пространства с воздушной средой:
- Закрытый (нет сообщения);
- Открытый (имеется сообщение);
- Напряженный (сообщение зависит от вдоха-выдоха).
Каждый из этих пневмотораксов имеет свой патогенез (механизм формирования).
к оглавлению ↑Возникновение закрытого пневмоторакса
При закрытом пневмотораксе происходит всасывание воздуха в плевральное пространство через временный дефект в плевре, после чего он по разным причинам оказывается перекрытым.
Появление такого временного дефекта может происходить:
-
При повреждении наружного (париетального) листка плевры.
Такой пневмоторакс возникает при проникающих травмах грудной клетки, когда дефект впоследствии перекрывается из-за смещения и посттравматического отека мягких тканей; -
При повреждении внутреннего (висцерального) листка плевры.
Такой патологический процесс развивается вследствие тупой травмы грудной клетки, когда сломанные ребра во время дыхания травмируют висцеральный листок плевры и легочную ткань.
При закрытом виде патологии в плевральное пространство попадает, как правило, небольшой объем воздуха, который часто самостоятельно рассасывается.
к оглавлению ↑Патогенез открытого пневмоторакса
При открытых ранах груди или при повреждении дыхательных структур инородным телом или при медицинских манипуляциях развивается открытый пневмоторакс. Через образовавшийся в листке плевры дефект воздух беспрепятственно попадает внутрь плеврального пространства при вдохе и выталкивается из него при выдохе.
Внутриплевральное давление при этом сравнивается с атмосферным, поэтому резко нарушается газообмен в альвеолах легких.
При этом происходит снижение количества кислорода (гипоксемия) и повышение количества углекислого газа (гиперкапния) в крови. Таким образом, нарастает дыхательная недостаточность. Часто такие состояния сопровождаются значительными кровоизлияниями в плевральную полость — гемотораксом.
к оглавлению ↑Механизм развития клапанного пневмоторакса
В развитии клапанного пневмоторакса основное значение имеет образование лоскута, который играет роль клапана: при вдохе он пропускает воздух в направлении полости плевры, а при выдохе перекрывает дефект плеврального листка, препятствуя его выходу наружу.
Напряженный пневмоторакс бывает:
- Внутренним (при вовлечении легочной ткани в роли лоскута);
- Наружным (лоскутом выступает париетальная плевра или мягкие ткани грудной стенки).
В патогенезе пневмоторакса большое значение имеет резкое повышение внутриплеврального давления. В норме при вдохе оно должно составлять от -8,5 до 9 мм рт.ст., а при выдохе — от -3 до -6 мм рт.ст..
Внутрибронхиальное давление является положительным во время выдоха (1-5 мм рт.ст.), и может резко повышаться при разговоре (до 10 мм рт.ст.), крике или кашле (до 70 мм рт.ст.).
Таким образом, разница внутриплеврального и внутрибронхиального давлений на выдохе составляет до 12-15 мм рт.ст. в покое и до 80 мм рт.ст. при кашле или крике. Если у человека имеет место обструкция бронхов (сужение просвета), то это еще больше повышает градиент давлений.
Клапанный механизм повышает внутриплевральное давление, которое в результате становится таким, как в бронхах, или даже превышает его. Именно в таких случаях возникает напряженный пневмоторакс, который характеризуется дыхательными и гемодинамическими нарушениями.
Патогенетическая классификация пневмотораксов имеет большое значение для определения тактики лечения пациента с этой патологией. Пневмоторакс является опасным для жизни состоянием, поэтому в большинстве случаев требует неотложного хирургического лечения.
к оглавлению ↑Клиника пневмотораксов
Клинические симптомы пневмоторакса обычно позволяют определить наличие воздуха в полости плевры уже при первичном обследовании больного. Выраженность симптоматики зависит от количества воздуха и давления в межплевральном пространстве.
При спонтанных пневмотораксах заболевание обычно начинается внезапно, при опросе пациента редко удается связать начало с физической нагрузкой или стрессом.
Основные жалобы больные предъявляют на:
- острую боль в пострадавшей половине грудной клетки, которая усиливается при вдохе или движениях больного;
- одышку (ее интенсивность зависит от размера воздушного пузыря и, соответственно, степени смещения органов средостения);
- реже — сухой кашель.
При закрытых пневмотораксах эти симптомы имеют тенденцию к ослабеванию, если пациент не обратился за помощью в течение первых суток после начала заболевания.
Во время осмотра пациента обращают на себя внимание такие признаки пневмоторакса:
- пациенты сидят, наклонившись в сторону поражения, или лежат на больном боку;
- часто пациенты придерживают пострадавшую половину груди, чтобы ограничить ее движения во время дыхательного акта;
- при массивных пневмотораксах пациенты напуганы, возбуждены;
- при открытом виде патологического процесса можно обнаружить зияющую рану, сквозь которую при дыхании с шумом движется воздух и выделяется алая пена;
- кожные покровы пациента бледные, покрыты липким потом, слизистые — синюшные.
Объективно определяются:
- тахипноэ (учащенное дыхание до 30-40 в минуту);
- тахикардия (учащение сердечных сокращений);
- падение артериального давления;
- повышение центрального венозного давления.
Перкуторные и аускультативные признаки обычно подтверждают подозрение на наличие воздуха в полости плевры. Исключение могут составлять закрытые виды патологии при небольшой степени коллапса (сдавления) легкого (не более 15%), при котором изменений перкуторного звука или аускультативных шумов над легкими не определяется.
При небольшом коллапсе легкого перкуторный звук может не отличаться от нормального. При значительном коллапсе легкого (более 15%) перкуторный звук над воздушным пузырем в плевральном пространстве приобретает коробочный оттенок.
При аускультации (выслушивании) над коллабированным легким отсутствует везикулярное дыхание и не выслушиваются хрипы. Для постановки диагноза или его подтверждения после обследования пациента назначаются дополнительные методы исследования, объем которых зависит от выраженности клинической симптоматики и оснащенности медицинского учреждения.
к оглавлению ↑Диагностика патологии
Чаще всего диагностика пневмоторакса не представляет трудностей. При пневмотораксах особой информативностью обладают такие методы диагностики:
лабораторные анализы крови;- рентгенография;
- электрокардиография;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография.
Общий анализ крови особых патологических изменений при этом заболевании не выявляет. При наличии сопутствующего кровотечения в периферической крови может определяться снижение количества всех клеток крови и падение уровня гемоглобина, что указывает на кровопотерю.
Наибольшие изменения выявляются при исследовании газового состава крови. У 75% пациентов наблюдаются патологические изменения газов крови: гипоксемия (падение парциального давления кислорода в крови ниже 80 мм рт.ст) и гиперкапния (повышение парциального давления углекислоты выше 50 мм рт.ст.).
Патологические изменения газового состояния крови находятся в прямо пропорциональной зависимости от объема воздуха, скопившегося в плевральной полости, и степени коллабирования легкого. Критическое снижение содержания кислорода в крови свидетельствует о тяжелой степени острой дыхательной недостаточности, что может привести к развитию гипоксической комы.
Рентгенологическими признаками пневмоторакса, выявляемыми на обзорном рентгеновском снимке, являются:
- Обнаружение воздушной щели между листками плевры.
Отсутствие рисунка легкого на пораженной стороне грудной клетки.- Смещение тени органов средостения (сердца, бронхов, крупных сосудов) в здоровую сторону.
- Уровень жидкости (выпота) в нижних отделах плевральной полости.
- При проведении рентгенографии в положении пациента лежа на пораженной стороне определяется глубокая реберно-диафрагмальная борозда.
Рентгенологическое исследование может дополняться компьютерной томографией.
При выраженных нарушениях гемодинамики требуется проведение электрокардиографического исследования. На ЭКГ будут определяться признаки перегрузки правых отделов сердца.
к оглавлению ↑Восстановительный период и возможные осложнения
Тактика лечения больных с пневмотораксом зависит от клиники, степени сжатия легкого и выраженности респираторной и гемодинамической недостаточности. Стандартом оказания первой медицинской помощи при пневмотораксах является дренирование межплеврального пространства. При неэффективности малоинвазивных манипуляций больным показаны видеоторакоскопическая или обширная операции.
Согласно данным медицинской статистики, у 30% больных в течение первого года жизни возникают рецидивы после первичного спонтанного пневмоторакса. Чтобы уменьшить вероятность рецидива и возникновения опасных последствий, после проведенного лечения больным показана реабилитация.
Реабилитация больных заключается в:
- изменении образа жизни (умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек и экстремальных видов спорта);
смене места работы (при наличии вредных производственных факторов);- водных процедурах (закаливании, посещении бассейна);
- выполнении дыхательной гимнастики;
- занятиях лечебной физкультурой;
- физиотерапевтических процедурах;
- лечении хронических заболеваний;
- санаторно-курортном лечении.
Кроме того, пациент должен регулярно посещать врача, чтобы наблюдать за течением восстановительного процесса.
Пневмоторакс опасен своими осложнениями, которые, по данным статистики, возникают у половины пациентов. Осложненные пневмотораксы усугубляют течение патологии, удлиняя процесс выздоровления.
К ним относятся:
- экссудативный плеврит;
- кровотечение;
- эмпиема плевры;
- подкожная эмфизема;
- острая респираторная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность.
При затяжном течении пневмоторакса у 50% пациентов возникают опасные последствия, которые ухудшают прогноз для его здоровья и жизни:
ригидность легкого (за счет образовавшихся соединительнотканных тяжей), которое перестает выполнять свою дыхательную функцию;- спайки в плевральной полости;
- замещение ткани легкого соединительной тканью, что приводит к его сморщиванию;
- сепсис;
- хроническая недостаточность дыхания и кровообращения.
Чем позже начато лечение пневмоторакса, тем выше вероятность развития его осложнений и чаще развиваются необратимые последствия. Последствия пневмоторакса могут привести к летальному исходу.
Пневмоторакс является опасным заболеванием, которое может не только ухудшить качество жизни пациента, но и привести к летальному исходу.
Чтобы избежать развития опасных осложнений и последствий пневмоторакса, пациенту необходимо следить за изменениями своего здоровья и при малейшем его ухудшении обращаться за квалифицированной помощью.
