Особенности лечения пневмоторакса

Пневмотораксом называется острая хирургическая патология, при которой происходит накопление воздуха в пространстве между двумя листками плевры. Проявляется это состояние сжатием легких и оттеснением органов, расположенных в грудной полости, в здоровую сторону.

Опасность заболевания заключается в том, что у пациента быстро развиваются острые состояния, угрожающие его жизни: плевропульмональный шок, острая респираторная и гемодинамическая недостаточность.

После установления наличия и размера пневмоторакса хирургами принимается решение о тактике лечения. Возникновение пневмоторакса в большинстве случаев требует неотложного оперативного вмешательства.

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

Направлено оно на:

1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
2. Расправление коллабированного легкого.
3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

1. Наблюдение и оксигенотерапия.
2. Простое откачивание воздуха.
3. Дренаж плевральной полости.
4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

• клиническая картина (отсутствие выраженной одышки);
• лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови);
• рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

Показаниями для этой процедуры являются:

• отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования;
• больным с вторичными спонтанными пневмотораксами;
• рецидивы патологии;
• профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

• объем закрытого пневмоторакса более 15%;
• отсутствие клапанного механизма патологии;
• рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки;
• возраст до 50 лет.

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
2. Кожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу — дренажу плевральной полости.

к оглавлению ↑

Дренаж полости плевры

Дренаж плевральной полости представляет собой двухуровневую манипуляцию, состоящую из:

1. Торакоцентеза — прокола стенки грудной клетки.
2. Установления трубки для дренажа.

Показаниями для дренажа плевральной полости являются:

• неэффективность простой аспирации;
• повторный случай спонтанного пневмоторакса;
• рентгенпризнаки большого пневмоторакса;
• возраст старше 50 лет.

Дренаж плевральной полости, кроме местного обезболивания, требует также внутриплеврального введения местноанестезирующих веществ, потому что является более болезненной манипуляцией, чем пункция плевры.

Техника проведения процедуры заключается в следующем:

• Торакоцентез проводится в том же межреберье, что и при простой аспирации.

• Больной при процедуре должен находиться:

  • в положении лежа на здоровом боку с валиком под грудной клеткой и рукой, отведенной за голову;
  • в положении сидя при выраженной одышке.
• Прокол грудной стенки осуществляется с помощью большого шприца, затем в месте прокола делается надрез на коже, через который в межплевральное пространство вводится специальный инструмент — троакар, диаметр которого значительного больше иглы шприца.
• По троакару в полость плевры вводится дренажная трубка, которая фиксируется к коже швами.
• После этого проводится активное отсасывание воздуха или дренаж по Петрову-Бюлау.

Для проведения активной эвакуации трубку для дренажа подключают к отсасывающему устройству. Самым простым методом извлечения воздуха из плевральной полости является дренирование по Петрову-Бюлау.

При этом методе на свободный конец трубки надевают напальчник или палец от медицинской перчатки и делают в нем надрез, формируя клапан. Конструкцию погружают в емкость с антисептиком.

Поскольку процедура введения дренажа осуществляется вслепую, возможны следующие осложнения:

• прободение легких;
• подкожная эмфизема;
• кровотечение;
• повреждение крупных сосудов, сердца, диафрагмы, желудка;
• инфицирование листков плевры (плеврит).

В зависимости от эффективности дренирования процедура может заканчиваться:

• проведением плевродеза или операции;
• извлечением дренажной трубки спустя сутки после прекращения выделения воздуха из нее.

Показателем эффективности дренажа является отсутствие воздуха в плевральной полости, что должно быть подтверждено с помощью физикальных методов обследования и рентгенографии.

к оглавлению ↑

Оперативное лечение

Требуется ли при пневмотораксе операция, зависит от эффективности предыдущего лечения. Показаниями для оперативного вмешательства при пневмотораксе являются:

• отсутствие эффекта от плевральной пункции или дренирования;
• кровотечение в плевральной или грудной полости;
• повторный пневмоторакс после химического плевродеза;
• возникновение патологии у людей профессий, связанных с перепадами атмосферного давления (летчиков, водолазов);
• возникновение пневмоторакса на противоположной стороне;
• открытый внутренний пневмоторакс;
• клапанный пневмоторакс.

К основным видам хирургического вмешательства относятся:

• видеоторакоскопия;
• открытая торакотомия.

к оглавлению ↑

Видеотораскоскопия

Видеоторакоскопия, или видеоассистированная торакоскопическая операция (ВАТС), является предпочтительным методом оперативного лечения пациентов с пневмотораксами. Преимуществами данного хирургического метода являются:

• низкая вероятность рецидивирования;
• относительная малотравматичность процедуры;
• визуализация патологических процессов в плевральной полости;
• возможность проведения операций на легких, которые затруднительны при открытом доступе;
• короткий и малоболезненный послеоперационный период;
• невысокая частота осложнений;
• хороший косметический эффект.

Суть видеоторакоскопии заключается в проведении манипуляций на плевре и легком с помощью введенных в межплевральное пространство трубок с видеокамерой и манипуляторами. ВАТС при пневмотораксе выполняется одновременно с диагностической и лечебной целью. С ее помощью можно:

• определить причину патологии;
• аспирировать воздух из межплеврального пространства;
• провести оперативное лечение.

При открытом или клапанном виде патологии с помощью ВАТС проводят ушивание дефекта в плевре или резекцию патологически измененного участка легкого.

Несмотря на свои преимущества, видеоторакоскопический метод используется недостаточно.

Частота применения этого метода оперативного лечения во многом определяется наличием специализированного оборудования для ВАТС и квалифицированных специалистов в этой области.

к оглавлению ↑

Открытая торакотомия

Открытые оперативные вмешательства при пневмотораксах проводят в случаях:

• отсутствия необходимого оборудования и/или квалифицированного эндоскопического хирурга в лечебном учреждении;
• обширного напряженного пневмоторакса;
• сочетанных патологий органов грудной клетки (кровотечений, повреждений пищевода, травм сердца или сосудов);
• наличия повреждений органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка, тонкого кишечника, поперечной ободочной кишки);
• упорно рецидивирующего пневмоторакса;
• гнойных патологиях плевры.

При этом методе оперативного вмешательства доступ к плевральной полости осуществляется в седьмом или восьмом (реже — пятом) межреберном промежутке. Чаще применяют боковой доступ.

Такой доступ позволяет широко раскрыть полость плевры и выполнить сложные хирургические манипуляции на легких, органах грудной и верхнего этажа брюшной полости, диафрагме.

Прогноз при пневмотораксе вполне благоприятный. Залогом его успешного лечения является своевременная диагностика и минимальная травматизация пациента при проведении диагностических и лечебных манипуляций. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем меньше вероятность возникновения осложнений и рецидивов.