Действие противотуберкулезных препаратов направлено непосредственно на возбудителя туберкулеза — микобактерию (палочку Коха). К сожалению, этот микроорганизм очень устойчив не только во внешней среде (например, в воде сохраняет жизнеспособность до 5 лет), но и в организме человека.
Микобактерии не погибают внутри макрофагов — клеток, специализация которых — поглощать и «переваривать» чужеродные агенты. Они могут трансформироваться в так называемые L-формы, или персистирующие формы, которые резко замедляют обмен веществ внутри клетки, и могут сохраняться в «спящем» виде внутри организма десятилетиями, чтобы снова начать размножаться, когда среда станет благоприятной (снижение иммунитета по каким-либо причинам).
Палочки Коха очень быстро формируют лекарственную устойчивость — именно поэтому нельзя прекращать лечение туберкулеза при первых признаках улучшения состояния. «Недобитые» микробы не только размножатся снова, но и потеряют чувствительность к тем лекарствам, которые использовались в терапии.
Эти особенности возбудителя приводят к тому, что лечение, как при туберкулезе легких, так и при поражении других органов — процесс очень долгий, и требует сочетания нескольких препаратов.
Ни в коем случае нельзя переходить на монотерапию — она не только неэффективна, но и формирует лекарственную устойчивость.
Принципы лечения туберкулеза
Использование противотуберкулезных препаратов (химиотерапия), направлена на 3 основные цели:
предупредить появление устойчивости к лекарствам;- как можно быстрее прекратить выделение бактерий с мокротой;
- добиться полного излечения.
Для этого курс лечения делят на два этапа:
- Первый этап — интенсивной терапии. В этой фазе лечения стремятся как можно быстрее устранить клинические проявления болезни, максимально быстро уменьшить число бактерий, чтобы они не успели выработать лекарственную устойчивость. Также на этом этапе важно уменьшить процессы разрушения в легких, вызванные палочкой Коха.
- Второй этап: продолжения терапии. На этой фазе лечения стремятся подавить оставшиеся бактерии, создав условия для того, чтобы организм начал восстанавливаться. Лечение проводят до тех пор, пока не прекратится воспаление, а туберкулезные очаги не исчезнут. Остаточные явления (рубцы, спайки) и степень восстановления функций организма будут зависеть от того, как быстро начато лечение.
Поскольку туберкулез — болезнь социально опасная, лечение его максимально стандартизировано. Существует 4 режима химиотерапии, которые различаются между собой количеством используемых препаратов, продолжительностью фаз, комбинациями лекарственных веществ.
Выбор того или иного режима определяется тем, как далеко зашел туберкулезный процесс и какие формы он принял. Вместе с тем, сохраняется и индивидуальный подход: схема лечения корректируется после выяснения, какое именно лекарство от туберкулеза сильнее воздействует на конкретную популяцию бактерий.
По приоритету использования ВОЗ делит противотуберкулезные средства на препараты 1 ряда и 2 ряда, или основные и резервные.
Считается, что лекарства 1 ряда более активны, имеют меньший риск вызвать лекарственную устойчивость и лучше переносятся. Резервные препараты подключаются при неэффективности основных.
Российские федеральные клинические рекомендации от 2014 г. подразделяют все противотуберкулезные средства на 3 ряда препаратов. Вот эта классификация:
- Основные, или препараты 1 ряда. Они наиболее эффективны и имеют меньшую токсичность.
Резервные, или препараты 2 ряда. Их используют, если невозможен прием основных препаратов: имеется непереносимость со стороны больного или устойчивость со стороны возбудителя.-
Препараты 3 ряда. Это препараты для лечения туберкулеза легких, по отношению к которым не собрали достаточно убедительных доказательств эффективности (проведение всех необходимых исследований — мероприятие очень долгое и дорогое), но по эмпирическим наблюдениям и опытам на животных достаточно результативны.
Их используют только в особенных ситуациях, когда невозможно применить средства 1 и 2 ряда.
Как основные, так и резервные препараты включают в себя синтетические лекарственные средства.
к оглавлению ↑Лекарства 1 ряда
Лекарства данной группы применяются для пациентов, у которых заболевание было выявлено впервые и не осложнено другими патологиями.
к оглавлению ↑Изониазид
Хорошо всасывается в желудке и кишечнике, распространяется с внутритканевыми жидкостями (кровь, лимфа). Действует бактерицидно, особо эффективен в отношении быстрорастущих популяций микобактерий. Выводится через почки.
Побочные эффекты: может быть токсичен для печени, вызвать, сыпи, суставные боли. У пациентов с гиповитаминозом может спровоцировать периферические невриты, которые легко лечатся высокими дозировками витамина B1.
Для профилактики этого осложнения необходимо с самого начала лечения комбинировать препарат со среднетерапевтическими дозами тиамина. Принимается ежедневно по 300 мг. Дозировка для детей 5 мг/кг.
к оглавлению ↑Рифампицин
Эффективно действует как на внеклеточные формы бактерий, так и на внутриклеточные. Хорошо влияет на медленно растущие формы, которые находятся внутри казеозных некрозов. Быстро всасывается, выводится большей частью через желчь в кишечник. Окрашивает биологические жидкости (в том числе слюну, слезы) в розовый цвет.
Побочные эффекты чаще всего проявляются со стороны системы пищеварения:
- снижается аппетит;
- появляется тошнота;
- боли в животе;
- учащается стул.
Кроме того, возможны изменения состава крови: снижение количества эритроцитов из-за их быстрого разрушения (гемолиз), лейкоцитов или тромбоцитов. Редко: кожный зуд, покраснения, сыпь, тромбозы в глубоких венах, нарушения со стороны зрения, анафилаксия. Принимают либо ежедневно:
- детям 10 мг/кг, но не более 450 мг
- взрослым с весом < 55 кг — 450 мг
- взрослым с весом >55 кг — 600 мг
Ибо по 450 мг 2или 3 раза в неделю. В этом случае из побочных эффектов возможны:
- озноб, головная боль, ломота в костях
- падение числа тромбоцитов в крови
- одышка, хрипы в легких, снижение давления
- острый гемолиз эритроцитов с развитием анемии
- анафилаксия
Этамбутол
Принимается внутрь перорально. Нарушает синтез клеточной стенки бактерии. Предупреждает возникновение устойчивости к другим препаратам, с этой целью и назначается. Частью разрушается в печени, остальное выводится мочой.
Побочные эффекты: может вызвать неврит зрительного нерва и слепоту. Поэтому противопоказан тем, кто уже имеет снижение зрения, изменения сетчатки, вызванные диабетом, катаракту. Запрещен к применению у беременных, и маленьких детей, которые не могут рассказать об ухудшении зрения. Также может вызвать:
потерю аппетита;- суставные боли (чаще в плечах, коленях, кистях);
- гепатит;
- головную боль;
- приступы эпилепсии;
- аллергические реакции.
Дозировки одинаковые и рассчитываются на кг веса для взрослых и детей:
- 1 р/день — 25 мг/кг
- 3 р/неделю — 35 мг/кг
- 2 р/неделю — 50 мг/кг
Стрептомицин
Антибиотик, блокирует синтез белковых структур в клетках бактерий. Активен в основном по отношению к палочкам Коха, которые находятся в полостях, образованных распадом. В пищеварительном тракте не всасывается, поэтому его используют внутримышечно. Укол очень болезненный, поэтому для детей стараются Стрептомицин не использовать. Выводится почками.
Побочные эффекты:
- повреждение вестибулярного и слухового нерва;
- повышение чувствительности кожи;
- ангионевротические отеки;
- увеличение в крови количества эозинофилов.
После 2-3 недель применения возможно повышение температуры и кожные сыпи. Редко — снижение количества тромбоцитов крови, гемолитическая анемия, агранулоцитоз.
Противопоказан беременным — может привести к тому, что ребенок родится глухим.
Принимается ежедневно:
-
взрослыми, возраст < 40 лет:
- вес < 50 кг — 0,75 г;
- вес > 50 кг — 1 г;
- взрослыми, 40-60 лет — 0,75 г;
- взрослыми >60 лет — 0,5 г;
- детьми 15 мг/кг, не превышая 0,75 г.
Пиразинамид
Бактерицидный препарат. Принятый внутрь, легко всасывается, быстро распространяется по органам и тканям, удаляется почками. Эффективен против палочек Коха, находящихся в макрофагах, внутриклеточных и внеклеточных популяций.
Побочное действие: гепатотоксичен. Возможны суставные боли из-за увеличения в плазме крови количества мочевой кислоты (вещества, обуславливающего болезненные ощущения при подагре), но саму подагру не вызывает.
Дозировка: взрослым 1,5-2 г в сутки.
к оглавлению ↑Лекарства 2 ряда
Они же резервные противотуберкулезные препараты. Применяются только при постоянном контроле как микробиологических показателей мокроты, так и динамики туберкулезного процесса, чтобы иметь представление об эффективности лечения.
В целом, побочные эффекты противотуберкулезных препаратов 2 ряда возникают чаще, чем у основных средств. Поэтому в инструкции большинства из них указывается, что данное лекарственное средство применяется только при устойчивости палочки Коха к другим действующим веществам.
к оглавлению ↑Тиоацетозон
Действует бактериостатически (тормозит деление микробных клеток). Применяется главным образом для профилактики резистентности. Хорошо всасывается в пищеварительной системе, выводится почками.
Побочные эффекты:
- в основном со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боли в животе;
- со стороны кожи — ссыпь, шелушение;
- возможно повышение температуры.
Противопоказания: сахарный диабет, болезни кроветворных органов, печени, почек. Дозировка: по 0,05 г 3р/д
к оглавлению ↑Протионамид, Этионамид
Принципы действия и дозировки у них в основном одинаковы, но Этионамид был изобретен раньше и более токсичен. Бактериостатический эффект — нарушает обмен веществ внутри микобактерии. Всасывается медленно, распределяется по организму равномерно, большая часть инактивируется печень. Не сочетается с алкоголем и лекарствами, снижающими артериальное давление.
Побочные эффекты:
- тошнота;
- боли в животе;
- нарушение пищеварения;
- поражение почек;
- нарушения психики;
- реже — угревая сыпь, нарушение функций печени.
Нельзя использовать при болезнях печени, заболеваниях крови, психозах, эпилепсии, алкоголизме, беременности. Дозировка: 15 мг/кг.
к оглавлению ↑Канамицин
Антибиотик. Принцип действия похож на таковой у Стрептомицина. При этом сохраняет эффективность в отношении популяций микобактерий, нечувствительных к Стрептомицину. Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у Стрептомицина. Дозировка: 16 мг/кг внутримышечно раз в сутки.
к оглавлению ↑Амикацин
По основным параметрам похож на Канамицин. Редко используется на практике, поэтому к нему остаются чувствительными палочки Коха, резистентные к остальным препаратам.
к оглавлению ↑Капреомицин
При приеме внутрь всасывается плохо, поэтому используется внутримышечно.
Возможные нежелательные явления:
- нарушение функции почек;
- печени;
- кроветворной системы;
- возможны снижение слуха, аллергические реакции.
Дозировка: 20 мг/кг
к оглавлению ↑Циклосерин
Быстро всасывается, распределяется по тканям равномерно, выводится почками.
Побочные эффекты:
- головокружения;
- головная боль;
- раздражительность;
- нарушения сна;
- возможны психозы, галлюцинации.
Дозировка: 10-20 мг/кг.
к оглавлению ↑Рифабутин
Производное Рифампицина, традиционно считалось, что он сохраняет эффективность по отношению к микобактериям, нечувствительным к Рифамипцину, но современные данные это опровергают: часто выявляется нечувствительность к обоим препаратам. Фармакология, нежелательные явления и противопоказания сходны. Дозировка: 5-10 мг/кг внутрь.
к оглавлению ↑Пара-аминосалициловая кислота
Применяют перорально или внутривенно. Выводится почками.
Побочные реакции случаются нередко:
- нарушение функций пищеварительного тракта;
- печени;
- почек;
- кожные реакции.
Противопоказания: болезни печени, ЖКТ, нефросклероз, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушенный водно-солевой обмен. Дозировка: 150-200 мг/кг
к оглавлению ↑Фторхинолоны
Лекарственные средства одной фармакологической группы, обладают широким спектром действия. Имеют очень небольшой диапазон между минимально и максимально переносимыми дозами. При приеме внутрь хорошо всасываются. Тропны к легочной ткани (скапливаются в легких), поэтому основное показание — легочный туберкулез, устойчивый к другим препаратам.
Дозировка зависит от конкретного действующего вещества. Побочные действия:
- тошнота;
- рвота;
- расстройства кишечника;
- головные боли;
- нарушения сна;
- тревожность.
После воздействия солнечного света возможен фотодерматит. Противопоказаны при беременности.
к оглавлению ↑Лекарства 3-го ряда и многокомпонентные препараты
Эффективность против туберкулеза доказана в экспериментах на животных. Однако синтетические противотуберкулезные средства этого ряда, не имеют клинических подтверждений.
Это такие средства:
- Линезолид;
- Амоксициллин с клавулановой кислотой;
- Кларитромицин;
- Имипенем/Циластатин;
- Меропенем.
Список постоянно меняется, потому что к нему присоединяются новые препараты.
Поскольку при лечении туберкулеза используются сочетания от 2 до 6 препаратов, гораздо удобней как для пациентов, так и для медиков, использовать лекарства от туберкулеза легких, которые содержат несколько лекарств одновременно — комбинированные.
- Двухкомпонентные. Сочетание изониазида с рифампицином называется Рифинах, с этамбутолом — Фтизиоэтам, с пиразинамидом — Фтизиопирам.
Трехкомпонентные. Изониазид в комбинации с рифампицином и пиразинамидом называется Трикокс или Рифатер, в зависимости от того, в каких дозах объединены лекарства. Если же к изониазиду добавить этамбутол, получится Майрин. Изопродиан включает в себя сочетание изониазида с протионамидом и дапсоном.- Четырехкомпонентные. Сочетание изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида называется Комбитуб, а изониазид в комбинации с Майрином носит название Майрин-П
Используя комбинированные лекарственные средства, нужно помнить, что дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от веса. Чаще всего схема приема рассчитана на пациентов с массой тела 45-55 кг, если вес выходит за эти границы, схему лечения приходится корректировать.
