Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.
Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.
По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.
История вопроса
Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» — символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.
В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.
Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:
- степень бронхиальной обструкции;
- выраженность клинических проявлений;
- риск обострений.
В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.
к оглавлению ↑Степени тяжести
Бронхиальная обструкция — обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.
Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим — ОФВ1/ФЖЕЛ.
Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 — этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.
| Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов | ||
|---|---|---|
| У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 | ||
| GOLD 1 | Легкая | ОФВ1>80% от норм. ур. |
| GOLD 2 | ХОБЛ средней тяжести | 50%< ОФВ1<79% от норм. ур. |
| GOLD 3 | ХОБЛ тяжелой степени | 30%< ОФВ1<49% от норм. ур. |
| GOLD 4 | Крайне тяжелая степень | ОФВ1<29% от норм. ур. |
Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.
Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.
Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:
- атрофия мышц;
- кахексия;
- снижение массы тела.
Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.
к оглавлению ↑Выраженность симптомов
Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС — «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD — «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:
| MRC | |
|---|---|
| 0 | Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке |
| 1 | Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность |
| 2 | Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание |
| 3 | Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага |
| 4 | Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь |
Пройдите тест и оцените, как протекает Ваша болезнь легких:
| САТ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Пример:
У меня хорошее настроение |
0 1 2 3 4 5 |
У меня плохое настроение |
Баллы | |
| Я совсем не кашляю | 0 1 2 3 4 5 | Кашель постоянный | ||
| Я совсем не чувствую в своих легких мокроту | 0 1 2 3 4 5 | Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой | ||
| Я не ощущаю сдавление в грудной клетке | 0 1 2 3 4 5 | Я чувствую очень сильное сдавление в груди | ||
| Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку | 0 1 2 3 4 5 | Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку | ||
| Я спокойно выполняю работу по дому | 0 1 2 3 4 5 | Мне очень сложно выполнить работу по дому | ||
| Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких | 0 1 2 3 4 5 | Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких | ||
| У меня спокойный и полноценный сон | 0 1 2 3 4 5 | Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких | ||
| Я вполне энергичен (-на) | 0 1 2 3 4 5 | Я лишен (-а) энергии | ||
| СУММАРНЫЙ БАЛЛ | ||||
| 0 — 10 | Влияние незначительно | |||
| 11 — 20 | Умеренное | |||
| 21 — 30 | Сильное | |||
| 31 — 40 | Очень сильное | |||
Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.
к оглавлению ↑Риски и группы ХОБЛ
При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):
- снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
- нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.
При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:
| GOLD 1-4 Степень тяжести |
Частота обострений (за год) | Смертность в течение 3 лет, % | Госпитализация (в год) |
|---|---|---|---|
| Легкая | 0,5 | — | — |
| Средней тяжести | 1 | 11 | 0,2 |
| Тяжелая | 1,5 | 15 | 0,3 |
| Крайне тяжелая | 2 | 24 | 0,5 |
В оценке рисков обострения существует 3 способа:
- Популяционный — по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
- Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
- История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.
Далее проводят интегральный комплексный подход к оценке ХОБЛ у каждого конкретного пациента (см.ниже).
к оглавлению ↑Определение группы ХОБЛ
Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:
- Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
- Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне — «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой — «больше симптомов», «больше одышка».
- Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 — о высоком риске.
- Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 — то риск низкий, если 2 и более — высокий.
- Определить группу.
Определение группы ХОБЛ
Пример:
Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 — 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии — «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения — это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.
На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.
| Критерии | Группы | |||
|---|---|---|---|---|
| А
«низкий риск» «меньше симптомов» |
В
«низкий риск» «больше симптомов» |
С
«высокий риск» «меньше симптомов» |
D
«высокий риск» «больше симптомов» |
|
| Частота обострений в год | 0-1 | 0-1 | ≥1-2 | ≥2 |
| Госпитализации | Нет | Нет | Да | Да |
| САТ | <10 | ≥10 | <10 | ≥10 |
| MRC | 0-1 | ≥2 | 0-1 | ≥2 |
| GOLD класс | 1 или 2 | 1 или 2 | 3 или 4 | 3 или 4 |
Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.
к оглавлению ↑Фенотипы ХОБЛ
Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.
Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.
| Показатели | Эмфизематозный тип ХОБЛ | Бронхитический тип ХОБЛ |
|---|---|---|
| Манифестация болезни | С одышки у лиц с 30-40 лет | С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет |
| Телосложение | Худощавое | Склонность к увеличению массы тела |
| Цианоз | Не характерен | Выражен сильно |
| Одышка | Значительно выражена, постоянна | Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения) |
| Мокрота | Незначительная, слизистая | Большой объем, гнойная |
| Кашель | Наступает после одышки, сухой | Появляется до одышки, продуктивный |
| Дыхательная недостаточность | Последние стадиях | Постоянная с прогрессированием |
| Изменение объема грудной клетки | Увеличивается | Не меняется |
| Хрипы в легких | Нет | Да |
| Ослабленное дыхание | Да | Нет |
| Данные рентгена грудной клетки | Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера | Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях |
| Емкость легких | Возрастает | Не меняется |
| Полицитемия | Незначительная | Сильно выражена |
| Легочная гипертензия в покое | Незначительная | Умеренна |
| Эластичность легких | Значительно снижена | Нормальная |
| Легочное сердце | Терминальная стадия | Быстро развивается |
| Пат. анатомия | Панацинарная эмфизема | Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема |
Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.
Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:
| Фенотип | Уровень каталазы (от нормального уровня) | Уровень супероксиддисмутазы (от нормального уровня) |
|---|---|---|
| Бронхитический | Снижение на 35% | Повышение на 25% |
| Эмфизематозный | Снижение на 10% | Снижение на 20% |
Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.
Смешанный фенотип ХОБЛ — БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.
| Смешанный фенотип ХОБЛ-БА | ||
|---|---|---|
| Отличительные черты | ХОБЛ | ХОБЛ-БА |
| Обратимость обструкции | Не обратима | Обратима |
| Эозинофилия мокроты | Нет | Да |
| Бронхиальная астма до 40 лет | Нет | Да |
| Уровень Ig Е | В пределах нормы | Высокий |
| Атопия в анамнезе | Нет | Да |
| Тест с гистамином | Отрицательный | Положительный |
| Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе | Не повышен | Умеренно повышен |
Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.
Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение — показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.
