Пневмоторакс — это патология, при которой в межплевральное пространство попадает воздух и вызывает механическое сдавление органов в грудной полости. Если воздух в это пространство попал в течение короткого отрезка времени, а после этого дефект в плевральном листке был перекрыт, такой пневмоторакс называется закрытым.
Если количество попавшего в полость воздуха незначительно, то закрытые пневмотораксы могут протекать бессимптомно или с минимальной симптоматикой.
При попадании большого объема воздуха на первый план выходят признаки острой респираторной и гемодинамической недостаточности, которые могут служить причиной потери сознания и даже смерти больного.
Причины закрытого пневмоторакса
Закрытый пневмоторакс может возникать по разным причинам.
По этиологическому признаку закрытые пневмотораксы классифицируют на:
- Травматические.
- Спонтанные (первичные и вторичные).
- Ятрогенные.
- Искусственные.
В большинстве случаев причиной закрытого пневмоторакса являются повреждения грудной клетки, которые возникают при:
- дорожно-транспортных происшествиях, чаще всего автомобильных;
- синдроме длительного сдавливания;
- падении с высоты;
- производственных и бытовых травмах;
- огнестрельных и других ранениях груди.
Закрытый пневмоторакс может произойти без видимой внешней причины. Спонтанные первичные закрытые пневмотораксы в 2/3 случаев развиваются на фоне заболевания неясной этиологии — буллезной эмфиземы, которая до возникновения пневмоторакса не беспокоила пациента.
При этом заболевании альвеолы легких раздуваются, формируя пузырчатые образования с сильно истонченными стенками — буллы. При разрыве такого пузыря воздух из него может попадать в пространство между легкими и грудной стенкой. Если разорвавшаяся булла не имеет сообщения с бронхом, то после разрыва происходит спадение ее стенок. Таким образом, дефект во внутреннем листке плевры, который покрывает всю поверхность легкого, перекрывается, и воздух в межплевральное пространство больше не поступает.
При вторичном спонтанном закрытом пневмотораксе причиной попадания воздуха в полость плевры является имеющееся у пациента заболевание легких (бронхоэктатическая болезнь, вирусная плевропневмония, эмфизема, муковисцидоз, туберкулез, системная склеродермия, саркоидоз, саркома легких).
Причинами ятрогенного пневмоторакса являются ошибки при выполнении диагностических или лечебных манипуляций, проводимых на органах в грудной полости.
Часто причинами ятрогенных пневмотораксов являются катетеризация подключичных вен, чрезкожная или чрезбронхиальная биопсия, баротравма при искусственной вентиляции легких.
Отдельным видом закрытого пневмоторакса (некоторые авторы относят его к ятрогенным) является искусственный пневмоторакс, который проводят пациентам с некоторыми легочными патологиями в качестве одного из методов лечения.
Искусственный пневмоторакс накладывают при:
- антибиотикорезистентных формах туберкулеза (если антибиотикотерапия неэффективна в течение 6 месяцев);
- легочном кровотечении (в качестве ургентной помощи).
Независимо от причины выраженность анатомо-функциональных расстройств в организме пациента зависит от количества воздуха, попавшего в межплевральное пространство, и, соответственно, от степени сдавления (коллапса) легкого. Различают коллапсы:
- частичный (легкое сдавлено на 1/3 от своего объема);
- субтотальный (легкое сжато на 2/3 от своего объема);
- тотальный (легкое сжато более 2/3 своего исходного объема).
Спаечный процесс внутри полости плевры может ограничивать распространение воздуха. В результате этого проиходит сдавление только части легкого. Эта патология является частным случаем и называется ограниченным пневмотораксом.
к оглавлению ↑Патогенез закрытого пневмоторакса
В патогенезе закрытого пневмоторакса ведущую роль играет повышение внутриплеврального давления. В результате накопления воздуха в межплевральном пространстве происходит сдавление воздушным пузырем эластичного легкого — компрессионный ателектаз (коллапс).
Коллапс легкого является ведущей причиной респираторно-циркуляторных расстройств у большинства пациентов, так как приводит к:
- уменьшению респираторной поверхности легкого;
- снижению минутного объема воздуха;
к рефлекторному усилению (в начале) и уменьшению (впоследствии) кровообращения в малом круге;- повышению сопротивления в малом круге кровообращения;
- снижению сердечного выброса крови;
- нарушению альвеолярной перфузии (газообмена);
- гипоксемии (снижению насыщенности крови кислородом) и гиперкапнии (повышению содержания углекислого газа в крови).
В процессе возникновения патологических изменений в организме пациента выделяют три фазы:
- Фазу стойкой компенсации. Проявления острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности отсутствуют. Респираторная функция может быть снижена до 75%.
- Фазу неустойчивой компенсации (субкомпенсации). Появляется одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Оксигенация крови не нарушена.
- Фазу недостаточной компенсации (декомпенсации). Появляется одышка и сердцебиение в покое, признаки нарушения микроциркуляции (бледность кожи, синюшность пальцев и слизистых). Показатели внешнего дыхания снижаются на 2/3 и более, центральное венозное давление увеличивается, кровоток в малом круге кровообращения замедляется более чем на 50%. В крови определяется гипоксия. На электрокардиограмме имеются признаки перегрузки правых отделов сердца.
Состояние больного после попадания воздуха в межплевральное пространство может осложняться инфицированием плевральных листков (при попадании слизи из легких).
Это приводит к реактивной отечности листков плевры, накоплению экссудата в полости и выпадению нитей фибрина. Таким образом, к респираторным и гемодинамическим нарушениям у пациента присоединяются признаки интоксикации.
к оглавлению ↑Клинические признаки закрытого пневмоторакса
При закрытом пневмотораксе объем воздуха в полости плевры является постоянным, а клиника зависит от степени сдавления легкого. Несвоевременная диагностика патологии может вызвать устойчивые нарушения функций органов, от которых зависит жизнедеятельность пациента (легких, сердца, сосудов).
Чтобы выявить патологию и определить тяжесть состояния пациента, врач проводит опрос, первичный осмотр и физикальные обследования (пальпацию, перкуссию, аускультацию).
При опросе пациента выясняются:
имеются ли у пациента патологии органов дыхания;- условия возникновения патологического состояния (травмы грудной клетки накануне, надсадный кашель, медицинские манипуляции);
- жалобы пациента.
К основным жалобам пациентов с закрытым пневмотораксом относятся:
- появление внезапной интенсивной боли в груди (на стороне пневмоторакса);
- одышка (выраженность одышки зависит от степени сдавления легкого);
- кашель;
- сердцебиение.
При осмотре пациента объективно выявляются признаки закрытого пневмоторакса:
- возбужденное состояние;
- побледнение кожных покровов и синюшность слизистых;
- холодный липкий пот;
вынужденное положение пациента сидя с наклоном туловища в больную сторону;- отставание пострадавшей половины грудной клетки во время дыхания;
- спутанность сознания (при обширном ателектазе легкого);
- ослабление голосового дрожания;
- учащение частоты дыхания;
- учащение пульса;
- падение артериального давления;
- повышение температуры тела до субфебрильных цифр (до 38°С).
Перкуторный звук при закрытом пневмотораксе зависит от степени сдавления легкого:
- может не изменяться при частичном коллапсе;
- при субтотальном и тотальном — коробочный или тимпанический звук.
При выслушивании пораженной половины груди определяется ослабленное везикулярное дыхание или отсутствие легочных шумов. Сердечные шумы при обширном пневмотораксе смещаются в здоровую сторону.
Для подтверждения диагноза и установления степени коллапса легкого и смещения других органов грудной полости назначаются дополнительные диагностические исследования:
- Рентгенологическое исследование органов грудной полости.
- Лабораторный анализ газов крови (уровня кислорода и углекислоты в крови).
- Ультразвуковое исследование.
При несвоевременном расправлении сжатого легкого в межплевральном пространстве накапливается серозный выпот, который при инфицировании может превратиться в гнойный экссудат, что значительно усугубляет состояние пациента и ухудшает прогноз.
к оглавлению ↑Лечение закрытого пневмоторакса
Первая догоспитальная помощь пациенту с подозрением на закрытый пневмоторакс заключается в:
Обезболивании (Промедол или Трамал внутримышечно).- Обработке раны раствором антисептика, наложении асептической повязки и холодного компресса (при наличии раны).
- Придании больному сидячего или полусидячего положения.
- Наложении кислородной маски.
Пациента с закрытым пневмотораксом необходимо госпитализировать в отделение хирургического профиля, по возможности — в специализированное торакальное. После уточнения диагноза и определения обширности патологии принимается решение о тактике ведения такого пациента.
При ограниченном пневмотораксе и частичном коллапсе легкого воздух в межплевральном пространстве может рассосаться самостоятельно.
В таких случаях пациента необходимо наблюдать и проводить консервативную и кислородную терапию. При этом скорость рассасывания воздуха необходимо контролировать, например, ультразвуковым исследованием.
При умеренном нарушении функции дыхания пациентам показано проведение пункции плевры с аспирацией воздуха. Эта манипуляция выполняется в условиях малой операционной после проведения местного обезболивания кожи в месте прокола. Так как воздух в межплевральном пространстве скапливается в его верхних отделах, то плевральная пункция проводится на стороне поражения во втором межреберном промежутке. После отсасывания воздуха из полости плевры легкое должно самостоятельно расправиться.
При обширном пневмотораксе пациентам проводится дренирование межплеврального пространства по Бюлау. Для этого в полость плевры по специальному инструменту — троакару — вводится трубка для дренажа, свободный конец которой погружен в раствор антисептика. По этой трубке из полости плевры будет отводиться воздух. В большинстве случаев ликвидировать закрытый пневмоторакс с помощью этих методов удается за 2-3 суток.
После удаления воздуха пациенту назначается консервативная терапия, направленная на устранение респираторно-гемодинамических расстройств. Если разрежения воздуха в межплевральном пространстве за это время не происходит, пациентам показана видеоторакоскопия, которая одновременно является и диагностической, и лечебной процедурой.
Исход неосложненного закрытого пневмоторакса обычно благоприятный. Ухудшить прогноз для здоровья больного могут осложнения:
- гемоторакс (кровь в полости плевры);
- экссудативный плеврит (при инфицировании плеврального выпота);
-
гнойно-септические состояния:- эмпиема плевры;
- гангрена плевры;
- септицемия;
- сепсис.
- острая дыхательная недостаточность;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Чаще всего постановка диагноза закрытого пневмоторакса при соблюдении стандартов обследования не вызывает затруднений.
Пункция межплеврального пространства является стандартом первой врачебной помощи пациентам, поэтому в большинстве случаев приводит к удалению воздуха из межплеврального пространства и самостоятельному раскрытию коллабированного легкого.
Своевременное обращение пациента в медицинское учреждение позволяет выполнить малоинвазивные манипуляции с максимальным эффектом и минимальным риском для здоровья пациента.
