Гнойный плеврит: актуальность проблемы, диагностика и лечение

Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.

Гнойный плеврит — присутствие инфицированной жидкости в плевральной полости, сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.

Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.

Причины и патогенез болезни

Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:

• травмы груди (включая огнестрельные ранения);
• инфекционные болезни легких — пневмонии, гангрена, абсцессы, туберкулез;
• проведенные операции на пищеводе, легких и сердце;
• рак легкого;
• поражения мягких тканей, костей грудины и ребер (флегмоны, остеомиелит);
• метастазы от внелегочных злокачественных опухолей;
• болезни сердца (перикардит и инфекционный эндокардит);
• острые воспаления органов брюшной полости и забрюшинного пространства: перитонит, панкреатит, холецистит, абсцессы печени;
• сепсис (генерализованная инфекция);
• легочные врожденные и приобретенные (паразитарные) кисты;
• врачебные ошибки (неполноценная хирургическая обработка ран при травмах грудной клетки, частое выполнение плевральных пункций, неправильно подобранные инструменты для дренирования, позднее лечение наружных гнойников).

Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:

• снижение иммунитета;
• проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.

Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.

Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости — экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.

При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.

Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки плевры легких и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.

Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.

к оглавлению ↑

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от:

• распространения гнойного процесса;
• свойств возбудителя;
• наличия или отсутствия деструкции в легких;
• иммунной системы больного и степени сопротивляемости организма;
• своевременного хирургического лечения.

Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:

• высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом;
• выраженная слабость;
• отсутствие аппетита;
• кашель с различным количеством мокроты;
• боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела;
• одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких);
• рвота;
• учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма;
• головные боли;
• бессонница;
• раздражительность.

Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.

Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.

Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:

• первичной (развивается на неизмененной плевре);
• вторичной (как следствие другой болезни).

По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:

• неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную);
• специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую);
• смешанную.

По объему гнойного экссудата плеврит бывает:

• тотальный (поражает все легкое);
• субтотальный.

По длительности клинических проявлений:

• острый (до 3 месяцев);
• хронический (более 3 месяцев).

Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:

• простую;
• деструктивную.

При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:

• парапневмоническая эмпиема (возникает одновременно с основным заболеванием);
• метапневмоническая (появляется после выздоровления).

Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.

Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.

к оглавлению ↑

Диагностика

Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:

• «маскировке» симптомов под основное заболевание;
• неполноценном контроле за динамикой состояния пациента;
• невозможностью диагностирования на ранних этапах болезни.

Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.

В обязательный перечень обследований входят:

• Тщательный расспрос жалоб (особенно важно при инфекционной природе основной патологии).
• Подробно собранный анамнез заболевания.
• Общий осмотр.
• Лабораторные исследования.
• Бактериологические методы исследования мокроты и плевральной жидкости, полученной при пункции.

• Дополнительные обследования:

  • рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях: прямой, боковой;
  • рентгеноскопия, латерография (при осумкованном скоплении гноя);
  • УЗИ плевральной полости;
  • диагностическая плевральная пункция;
  • компьютерная томография (КТ) легких;
  • при необходимости — торакоскопия.

к оглавлению ↑

На что обращают внимание при объективном осмотре?

Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.

Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и аускультация легких. Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.

При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.

к оглавлению ↑

Лабораторные исследования

Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.

Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.

к оглавлению ↑

Бактериологические и бактериоскопические методы

Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.

При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.

Минусом этих методов является длительный срок выполнения — до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.

к оглавлению ↑

Дополнительные методы

Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.

Она помогает определить:

• локализацию поражения;
• степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости);
• смещение средостения;
• количество экссудата.

По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.

КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.

УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.

Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!

к оглавлению ↑

Лечение

Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.

Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:

• своевременность;
• комплексность;
• рациональность.

Реализуется это с помощью:

• неотложной помощи при расстройствах дыхания и кровообращения, возникших в результате осложнений;
• качественного дренирования (промывания) и санации (введение антисептиков и антибиотиков) плевральной полости, расправления легкого;
• лечения основного заболевания;
• восстановления нормального функционирования органов и систем;
• адекватной антибактериальной терапии;
• радикальной операции при неэффективности проводимых мер;
• оксигенотерапии (ингаляции увлажненным кислородом);
• лечебной дыхательной гимнастики.

Врач обязательно дает общие рекомендации, включающие:

• диету, богатую белками и витаминами;
• частое присаживание в кровати и хождение;
• полноценный сон.

Из медикаментозных назначений широко используют:

• Антибиотики. Предпочтительно инъекционный путь введения в сочетании с внутриплевральным. При поступлении в стационар они назначаются «вслепую», а затем заменяются на более эффективные с учетом чувствительности возбудителя:

  • аминогликозиды: Амикацин, Гентамицин;
  • цефалоспорины: Цефтриаксон, Цефепим, Цефотаксим;
  • полусинтетические пенициллины: Ампициллин.

• Дезинтоксикационная терапия осуществляется за счет внутривенного введения больших объемов жидкостей:

  • Реамберин;
  • физиологический раствор;
  • раствор глюкозы.

• Для коррекции общих нарушений при необходимости вводят:

  • свежезамороженную плазму;
  • донорскую кровь;
  • Альбумин.

Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.

к оглавлению ↑

Осложнения

Осложнениями эмпиемы считают:

• пиопневмоторакс (наличие гноя и воздуха в плевральной полости);
• формирование бронхоплевральных свищей;
• полиорганная недостаточность;
• сепсис;
• редко — легочное кровотечение.

Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.