Атипичные пневмонии у детей: причины, течение, лечение

Атипичными считаются пневмонии, которые вызываются нетипичными для воспаления легких возбудителями — хламидиями, легионеллами, микоплазмами. Атипичными они называются потому, что протекают с нетипичными для пневмонии симптомами.

Опасность таких воспалений легких заключается в том, что они могут быть своевременно не диагностированы. Согласно данным медицинской статистики, на долю атипичных пневмоний приходится около 20% внебольничных пневмоний.

Причины и патогенез атипичных пневмоний у детей

Чаще всего возбудителями таких пневмоний у детей являются микоплазмы (до 40% атипичных пневмоний у детей до 7 лет и до 25% — в возрасте 7-15 лет). Второе место среди причин возникновения атипичных воспалений легких занимают хламидии, а третье — легионеллы.

Микоплазмы, хламидии и легионеллы являются внутриклеточными микроорганизмами, развитие и размножение которых происходит внутри клеток хозяина. Именно этим и объясняется отличие симптоматики атипичных пневмоний от типичных.

При обсеменении слизистых оболочек дыхательных путей внутриклеточными микроорганизмами происходит их проникновение в эпителиальные клетки и иммунные клетки альвеол (альвеолярные макрофаги). Таким образом, микроорганизмы подавляют местный бронхопульмональный иммунитет.

Факторами риска, которые способствуют возникновению атипичных пневмоний у детей, являются:

• частые острые респираторные инфекции;
• хронические респираторные заболевания;
• обструктивные болезни дыхательной системы;
• переохлаждение или перегревание;
• родовые травмы;
• иммунодефициты;
• дефицит витаминов;
• недостаточный или избыточный вес ребенка;
• наличие хронических патологий других органов в организме.

Патогенез атипичных воспалений легких зависит от возбудителя, так как каждый из них имеет особенный цикл развития.

к оглавлению ↑

Микоплазменная атипичная пневмония

Микоплазмы являются микроорганизмами, не имеющими собственной клеточной стенки. Их стенка состоит только из цитоплазматической мембраны, которая не может синтезировать пептиды. Именно эта особенность микоплазм объясняет их устойчивость к антибиотикам пенициллинового ряда, которые избирательно способны блокировать синтез пептидогликанов к клеточных стенках микроорганизмов.

Микоплазменная инфекция имеет воздушно-капельный механизм передачи, а попадает она в организм ребенка бронхогенным путем от больного или носителя.

В организованных коллективах, по данным некоторых авторов, носителями микоплазм являются до 10% детей.

к оглавлению ↑

Хламидийная атипичная пневмония

Цикл развития хламидийной пневмонии имеет три последовательных стадии:

• Элементарных телец, которые являются патогенной формой хламидий и способны проникать непосредственно внутрь клетки хозяина;
• Ретикулярных телец, которые являются неинфекционной формой, однако способны к размножению внутри клетки хозяина;
• Промежуточных форм, которые играют только транспортную роль для элементарных телец хламидий.

При попадании на слизистую оболочку хламидии провоцируют эндоцитоз и захватываются клеткой-мишенью хозяина (чаще всего эпителиальной) в виде элементарных телец. Внутри клеток они в несколько раз увеличиваются в размерах и превращаются в ретикулярные тельца. Там они размножаются делением, в конце которого происходит разрушение клетки хозяина и выход микроколоний хламидий из клеток в виде промежуточных форм, которые оседают на следующих клетках организма хозяина.

Цикл повторяется каждые 24-48 часов. Таким образом, происходит размножение хламидий в организме.

Передаются хламидии пневмонии воздушно-капельным или контактным путем от больного человека. В научной литературе имеются сведения о том, что хламидия пневмонии может вызывать также хронические заболевания органов дыхания (хронические бронхиты, фарингиты, синуситы).

к оглавлению ↑

Легионеллезная атипичная пневмония

Легионеллы попадают в легкие ребенка из влажной окружающей среды (водных объектов, систем кондиционирования, ванных комнат). При попадании легионелл в легкие они быстро вызывают ответную реакцию макрофагов альвеол, которые поглощают их.

После фагоцитоза макрофаги выделяют специальные вещества — цитокины, которые способствуют развитию местной и общей воспалительной реакции организма. Находясь внутри клеток, легионеллы блокируют их фагосомальные ферменты. Внутри макрофагов происходит размножение легионелл, после чего макрофаг погибает, а микробы выходят наружу, вовлекая в инфекционный процесс все новые макрофаги.

к оглавлению ↑

Симптомы и особенности течения атипичных пневмоний

Вид возбудителя влияет на клинику, с которой будет протекать атипичная пневмония у детей. Симптомы при этом зависят от возраста ребенка и обширности патологического процесса в легких.

Особенностью лабораторной диагностики этих воспалений легких является то, что внутриклеточные микроорганизмы плохо культивируются на питательных средах, поэтому метод бактериологического посева в качестве диагностического при атипичных пневмониях оказывается неинформативным.

к оглавлению ↑

Особенности клиники микоплазменной пневмонии

Для этого вида воспаления легких характерна сезонность. Больше ним болеют дети 4-5 лет. Микоплазменная пневмония обычно протекает нетяжело, но длительно. Если антибактериальное лечение начато не в самом начале заболевания, происходит присоединение вторичной микрофлоры (чаще всего пневмококка).

Проявления микоплазменной пневмонии можно разделить на респираторные и внелегочные:

• воспаление сегмента или доли легкого;
• образование гнойных полостей в легких;
• плевриты;
• изменения крови (анемия, тромбоцитопения);
• пищеварительной системы (гастроэнтероколит, гепатит, панкреатит);
• сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит);
• кожные (эритема, сыпи);
• неврологические (невриты черепных нервов, менингит, энцефалит);
• опорно-двигательного аппарата (артралгии, миалгии);
• генерализация инфекции (септикопиемия, сепсис).

Инкубационный период микоплазменного воспаления легких составляет до 3 недель. Развивается эта инфекция обычно на фоне воспаления верхних дыхательных путей. Основными симптомами микоплазменной пневмонии являются:

• признаки острой респираторной инфекции: дискомфорт и ощущение комка в горле, слезотечение, риниты, фарингиты, трахеиты, головные боли и головокружения, мышечные боли, общая слабость, субфебрильная температура (до 38°С);
• покраснение слизистой оболочки рото- и носоглотки;
• кашель (сухой, позже — влажный с отхождением мокроты);
• к концу первой недели болезни наблюдаются: лихорадка до 39-40°С, усиление кашля, боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании, появление внелегочных симптомов.

Объективное обследование определяет:

• перкуторно — притупление перкуторного звука (редкий симптом);
• аускультативно — ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

Подтверждение диагноза проводят с помощью лабораторных и рентгенологических методов диагностики. В общем анализе крови обнаруживаются признаки острого воспаления, которые не являются специфичными при микоплазменной инфекции: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ.

Рентгенологические признаки микоплазменной пневмонии проявляются в виде усиления легочного рисунка (за счет интерстиция).

При постановке диагноза микоплазменной пневмонии важными диагностическими показателями являются:

1. Постепенное начало.
2. Мало объективных признаков.
3. Выраженность внелегочных проявлений.
4. Дополнительные методы исследования: серологические методы (нарастание титра антител к микоплазме в течение 15 суток), выявление антигенов микроорганизмов в мокроте методами РИФ и ИФА (реакции иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа) или с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции).

к оглавлению ↑

Клиническое течение хламидийной пневмонии у детей

Хламидийная атипичная пневмония у детей возникает чаще в возрасте до шести месяцев жизни или у подростков. Как правило, этот вид пневмонии протекает нетяжело. Только у 10-15% детей наблюдается тяжелое течение с деструктивными изменениями в легких, выраженным интоксикационным синдромом, увеличением размеров печени и селезенки.

Клиническая картина начинается обычно с сухого упорного кашля, позже выделяется мокрота.

Основными клиническими симптомами хламидийной пневмонии у детей являются:

• повышение температуры тела до 38°С (редко — выше);
• интоксикационный синдром (головные боли, боли в мышцах, общая слабость);
• часто развивается фарингит;
• при аускультации выслушиваются рассеянные хрипы над легкими.

Для постановки диагноза назначаются дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ крови (уменьшение количества лейкоцитов при ускоренном СОЭ).
2. Серологические анализы (нарастание титра антител к хламидиям спустя 10-12 дней).
3. Бактериологический посев мокроты.
4. Выявление антигенов хламидии в мокроте.
5. Рентгенографию (интерстициальные изменения в интерстиции, инфильтрация легочной ткани, усиление рисунка в легких, очаговые изменения, увеличение лимфоузлов средостения).

к оглавлению ↑

Особенности клиники легионеллезной пневмонии

Инкубационный период в среднем составляет 7 дней. Начало заболевания неспецифично: болезнь начинается с головных, мышечных и суставных болей, общей слабости, что часто трактуется как вирусная инфекция.

На вторые-третьи сутки повышается температура тела до 39-40°С, что сопровождается сильным ознобом. Еще через 2-3 дня появляется сухой кашель, который быстро переходит во влажный. Мокрота при этом слизистая, часто — слизисто-гнойная, может наблюдаться примесь крови.

Поражение легких при легионеллезной пневмонии часто долевое, что обусловливает выраженную одышку, часто наблюдается вовлечение плевры. При перкуссии определяется притуплением звука, а при аускультации — хрипами, крепитацией и шумом трения плевры.

При легионеллезной пневмонии часто страдают и другие органы детей:

• пищеварительная система (тошнота, рвота);
• печень (увеличение размеров, повышение билирубина крови, разрушение паренхимы печени с поступлением ферментов печени в кровь);
• почки (выделение эритроцитов и белков с кровью);
• центральная нервная система (головные боли, нарушения сознания и чувствительности, галлюцинации).

Чтобы выявить легионеллезную этиологию пневмонии, назначаются дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови (выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ).
2. Рентгенография легких (определение теней, инфильтрации в легких, реже — плевральных выпотов).
3. Биохимический анализ крови (снижение уровня натрия, фосфора и альбуминов, увеличение содержания ферментов и пигментов печени — аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина).
4. Серологические тесты: определение легионеллезных антигенов в мокроте, определение антигенов легионелл в моче, нарастание титра антител к легионеллам в парных сыворотках.
5. Бактериологический посев мокроты (выделение легионелл). Информативность метода отмечается только в 30-50% случаев.

Таким образом, чтобы установить наличие у ребенка атипичной пневмонии, в большинстве случаев требуется проведение дополнительных методов исследования (рентгенографии легких, серологических исследований).

Кроме перечисленных, для назначения адекватной терапии необходимо исследование газового и кислотно-основного состава крови, ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерная томография или другие методы исследования (на усмотрение лечащего врача).

к оглавлению ↑

Осложнения, лечение и профилактика атипичных пневмоний

Ранняя диагностика и назначение адекватного лечения атипичных пневмоний предотвращают развитие осложнений. К осложнениям атипичных пневмоний относятся:

• плевриты;
• абсцессы легких;
• эмпиема плевры;
• отек легких;
• инфекционно-токсический шок;
• генерализация инфекционного процесса;
• септикопиемия;
• сепсис.

Возникновение осложнений значительно усугубляет течение заболевания и прогноз для выздоровления и жизни ребенка.

Дети с признаками атипичной пневмонии должны быть госпитализированы в стационар. Лечение атипичных пневмоний у детей, вызванных микоплазмами, хламидиями или легионеллами, должно быть своевременным и комплексным. Основным направлением терапии таких пневмоний является рациональная антибиотикотерапия.

Особенностью таких пневмоний является то, что эти возбудители очень сложно культивировать на средах, и, соответственно, выявить их антибиотикочувствительность.

Антибактериальная терапия атипичных пневмоний предусматривает назначение препаратов группы макролидов (Азитромицина, Кларитромицина, Рокситромицина, Спирамицина, Мидекамицина). При неэффективности этих антибиотиков их заменяют Ко-Тримоксазолом, Доксициклином, Вибрамицином. Неэффективной антибактериальную терапию признают через 2-3 суток, если у ребенка не наблюдается уменьшения симптоматики.

Параллельно с антибиотикотерапией ребенку назначаются:

• кислородотерапия (при наличии признаков дыхательной недостаточности);
• препараты для восстановления дренажной функции бронхов (бронхолитики, муколитики, отхаркивающие);
• нормализация объема циркулирующей крови (дезинтоксикационная и инфузионная терапия);
• симптоматическое лечение (жаропонижающие, болеутоляющие, противокашлевые);
• препараты для лечения легочных и внелегочных осложнений;
• витаминные и иммуномодулирующие средства;
• немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, массаж, дыхательная и лечебная гимнастика).

Этот комплекс лечения может быть уменьшен или расширен в зависимости от обширности патологического процесса, возраста ребенка, наличия осложнений.

Чтобы не допустить развития атипичных пневмоний у детей, необходимо своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий:

• создание комфортных социально-гигиеничных условий для ребенка, начиная с момента его рождения;
• предупреждение дефицита веса у детей;
• лечение генитальных и экстрагенитальных инфекционных патологий у беременных женщин;
• правильное ведение родов у женщин с высоким риском инфицирования ребенка в родах;
• своевременное лечение острых респираторных заболеваний у детей;
• проведение немедикаментозной профилактики сезонных респираторных заболеваний;
• вакцинопрофилактику;
• рациональную антибиотикотерапию инфекционных заболеваний у детей;
• изоляцию детей раннего возраста от взрослых при инфекционных заболеваниях.

Прогноз при атипичных пневмониях у детей зависит от многих факторов (возраста и зрелости ребенка, вида возбудителя, обширности инфекционного поражения, тяжести патологии, исходного состояния, наличия осложнений).

Согласно данным медицинской статистики, летальность от атипично протекающих пневмоний у детей составляет около 10%.

Внимательность родителей к состоянию здоровья ребенка, своевременное их обращение к врачу, отказ от самолечения и строгое выполнение профилактических и лечебных рекомендаций врачей уменьшает вероятность возникновения у ребенка атипичных пневмоний и снижает риск развития осложнений.