Проявление и течение хронической обструктивной болезни легких

Болезни бронхолегочной системы, сопровождающиеся ограничением свободного тока воздуха по дыхательным путям, протекают со схожей симптоматикой, но их первопричинами являются несколько нозологических форм: хронический бронхит, хронический обструктивный бронхит и эмфизема, объединяясь в термин «хроническая обструктивная болезнь легких».

Как проявляется заболевание?

Симптомы, патогенез и осложнения ХОЗЛ во многом определяются «пусковым» заболеванием. Зачастую, прижизненно врачам так и не удается выяснить, какая из этих болезней приводит к ХОБЛ. Так как наиболее часто и хронический обструктивный бронхит, и эмфизема протекают одновременно, да и яркая симптоматика, которая заставляет взрослого человека обратиться к врачу, наступает уже на стадии выраженных патологических изменений структуры бронхиального дерева, не позволяющих провести четкую дифференцировку.

Заболевание инициировано курением, неблагоприятными экологическими факторами и проявляется у лиц, предрасположенных к нему генетически. Чаще болезнь диагностируют у мужчин 40-50 лет.

Согласно данным Европейского респираторного общества, на начальных стадиях ХОЗЛ диагностируются у 25% пациентов. Отличительная Особенность ХОБЛ заключается в том, что история ее развития может насчитывать не один десяток лет.

Очень редко ХОБЛ начинается с одышки. Это свойственно пациентам, имеющим производственный контакт с мелкодисперсным аэрозолем вредных веществ в воздухе рабочей зоны, и генетическую предрасположенность дефицита антитрипсина, приводящему к раннему развитию эмфиземы.

Особенность ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий.

Перекрестные симптомы ХОБЛ и бронхиальной астмы:

Различаемый симптом	ХОЗЛ	Бронхиальная астма
Аллергия	Не свойственна	Свойственна
Семейная предрасположенность к аллергии	Не свойственна	Свойственна
Кашель	Постоянный	Приступообразный
Одышка	Постоянная с усилением во время обострений	Приступообразная экспираторная
Обратимость обструкции	Нет	Да
Мокрота	Слизисто-гнойная	Стекловидная

Доля пациентов с признаками бронхиальной астмы и ХОБЛ по различным данным составляет от 15 до 30%. Бронхиальная астма проявляется в любом возрасте, а яркие клинические проявления ХОБЛ наступают после 40 лет.

к оглавлению ↑

Начальные стадии ХОБЛ

Стадийность ХОЗЛ рекомендована глобальной инициативой Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD — GOLD, 2011-2014. Клиническая картина ХОБЛ имеет отличия на разных стадиях болезни. Течение ХОБЛ определяется показателями спирометрии.

Нулевая стадия или состояние предболезни характеризуется повышенным риском ХОБЛ у лиц, имеющих постоянный продуктивный кашель, но при исследовании функций внешнего дыхания — они остаются в пределах нормы. Фактически, нулевая стадия соответствует клинике начинающегося хронического бронхита:

• утренний кашель;
• усиление кашля в холодную и дождливую погоду;
• явное облегчение самочувствия летом;
• утреннее откашливание мокроты слизистого характера.

Если человек кашляет на протяжении 3 месяцев в году 2 последовательно идущих друг за другом года, то выставляется диагноз «хронический бронхит».

Легкое течение или 1 стадия имеет следующие признаки:

• ОФВ1 больше 80% от нормального уровня;
• ночной или утренний кашель;
• утром откашливается мокрота слизистого характера, которая при обострениях становится гнойной;
• ночное обильное потоотделение («симптом мокрой подушки»);
• усталость;
• обострение 1 раз в год (с госпитализацией). Во время обострения в легких прослушиваются сухие хрипы, жесткое дыхание. Интоксикация выражена слабо, температура повышается до 38 °C.

Первая стадия протекает без одышки — без выраженных деструктивных изменений ткани легких, поэтому является обратимой. На этой стадии возможны обострения, они представляют собой комплекс признаков:

1. Усиление одышки с ее нарастанием по сравнению со стабильным течением.
2. Появление или нарастание темпов кашля.
3. Свистящее дыхание.
4. Ощущение сдавления в груди.
5. Прибавка массы тела за счет отеков.
6. Спутанность сознания.
7. Нарастание слабости.
8. Выраженное снижение физической активности.
9. Характер мокроты меняется со слизистой на гнойную, а также увеличивается ее количество.

Для обострения ХОБЛ не характерна лихорадка (температура выше 38 °C) и боль в груди. Данные симптомы свидетельствуют о развитии осложнений: пневмонии, ТЭЛА, пневмоторакса, плеврита и др.

Причины обострений:

• инфекционные респираторные заболевания, вызванные гемофильной палочкой, стрептококком пневмонии, моракселлой, вирусом гриппа и парагриппа, риновирусом, респираторно-синтициальным вирусом, аденовирусом, микоплазмой, хламидиями, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком;
• вредные производственные факторы (диоксид азота и серы, твердые частицы, озон);
• аритимии, сердечная недостаточность;
• ТЭЛА;
• спонтанный пневмоторакс;
• примерно в 30% случаев причину установить не удается;
• некоторые лекарственные средства (успокоительные препараты растительного и синтетического происхождения, снотворные, бета-адреноблокаторы и др.).

к оглавлению ↑

Поздние стадии

При легком течении болезни и средней степени тяжести, в дыхательных путях чаще персистирует стрептококк пневмонии, а при тяжелом и крайне тяжелом — гемофильная палочка, моракселла, синегнойная палочка и другая грамотрицательная флора.

Начиная со 2 стадии, хроническая обструкция становится необратимым процессом.

к оглавлению ↑

Вторая стадия

На второй и третьей стадии болезни явления одышки, хрипов, кашля, продукции мокроты в течение недели и суток меняются. Среднетяжелое течение или 2 стадия ХОБЛ характеризуется:

• утром откашливается мокрота слизистого характера в значительном объеме;
• ОФВ1 51-79% от нормального уровня;
• кашель в течение всего дня и носит постоянный характер;
• температура повышается только при обострениях;
• дыхательная недостаточность 1 степени;
• при значительной физической нагрузке одышка и тахикардия;
• нарастание слабости и усталости;
• нарушение сна;
• потливость;
• прогноз смертности в течение 3 лет равен 11%;
• обострения регистрируются 2 раза в год. Протекают с нарастанием одышки, обильным отхождением мокроты гнойного характера, усилением кашля. В легких — сухие и влажные хрипы. Характерен легкий цианоз носогубной складки.

к оглавлению ↑

Третья стадия

Наиболее «тяжелым временем» в течение дня для больных ХОЗЛ считается утро, а именно утренняя активность. Это связано с преимущественным принятием лекарств в конце предыдущего дня. Утренние признаки замечают лица с тяжелым течением ХОБЛ и курильщики:

• пробуждение из-за необходимости откашляться;
• стойкий кашель;
• одышка;
• трудности при принятии душа, вытирании тела, заправке постели, надевании обуви, подъеме и спуске по лестнице.

Для того, чтобы облегчить утренние симптомы заболевания, следует пересмотреть режим приема лекарств, сдвинув его на более позднее время.

Тяжелое течение ХОБЛ или 3 стадия характеризуются следующими признаками:

• ортопноэ: вынужденное положение тела для облегчения дыхания (наклон туловища вперед, и упор руками о колени или край постели);
• ОФВ1 31-49% от нормального уровня;
• обильное количество слизисто-гнойной откашливаемой мокроты;
• постоянный кашель на протяжении дня;
• при незначительной физической нагрузке одышка и тахикардия;
• дыхательная недостаточность 2 степени;
• присоединение пневмонии;
• прогноз смертности в течение 3 лет равен 15%;
• симптомы дыхательного ацидоза: бессонница и головные боли;
• вечернее и утреннее повышение температуры до 37,5 °C;
• формирование легочного сердца: отеки в вечернее время, цианоз носогубной складки, кончиков пальцев;
• обострения 3 раза в год: выраженное усиление одышки, особенно в положении лежа, усиление кашля, усугубление отеков, в легких разнокалиберные влажные хрипы и ослабленное дыхание, выраженные симптомы интоксикации.

к оглавлению ↑

Терминальная стадия

На 4 стадии течение болезни крайне тяжелое и угрожает жизни больного. Быстро прогрессирующее крайне тяжелое и тяжелое течение характерно для ХОБЛ курильщиков. Терминальная стадия проявляется следующими симптомами:

• ОФВ1 меньше 30% от нормального уровня;
• постоянная одышка и надсадный кашель, свистящие хрипы, которые слышны со стороны, дыхательная недостаточность прогрессирует (3 степень);
• симптомы интоксикации выражены сильно;
• частые обострения;
• присутствуют осложнения: хроническая пневмония, пневмоторакс, пневмофиброз, рецидивы острой дыхательной недостаточности;
• хроническая застойная сердечная недостаточность: отеки, анасарка, скопление экссудата в брюшной полости (асцит), увеличение и цирроз печени, тошнота, рвота, цианоз конечностей и лица;
• прогноз смертности в течение 3 лет равен 24%.

На поздних стадиях болезни воспаление принимает системный характер, начинают страдать все органы и ткани. На поздних стадиях ХОБЛ возможны внелегочные заболевания:

• мышечная гипотрофия: потеря мышечной массы и силы;
• снижение массы тела;
• возрастание частоты переломов;
• анемия;
• полицитемия.

к оглавлению ↑

Психосоматические «маски» ХОЗЛ

Течение ХОБЛ характеризуется так называемыми психосоматическими «масками», причем клинические исследования показывают, что в последние годы наблюдается тенденция к росту такой симптоматики при ХОБЛ. Расстройства адаптации или тревожные расстройства характеризуются дисбалансом в работе вегетативной нервной системы, а именно выражаются в повышении тонуса симпатической ее части. Это проявляется следующими симптомами:

• тахикардия;
• потливость;
• холодные и влажные ладони;
• сухость во рту;
• ощущение комка в горле;
• чувство нехватки воздуха;
• метеозависимость;
• учащение дыхания в душных помещениях, на холодном воздухе.

Признаки, характерные для ХОБЛ со стороны психического статуса:

• нервозность;
• беспокойство;
• нарушение сна, яркие сновидения, мучительное пробуждение;
• неспособность сконцентрироваться;
• повышенная утомляемость.

Пациенты ипохондричны: постоянно находятся в поиске новых симптомов, театрально предъявляют жалобы на свое самочувствие. При ХОЗЛ тревожные расстройства на 2-3 стадии регистрируются у 60% больных, а высокий уровень депрессии — у 30%.

Механизм развития тревожности связан с повторяющимися состояниями гиперкапнии (повышение уровня углекислого газа в крови). Углекислый газ раздражает нервные клетки отделов головного мозга, контролирующие реакции тревоги.

Больные ХОБЛ описывают свое состояние «плохими» и «хорошими» днями. Один из примеров описания «хорошего» дня: «…я просыпаюсь в хорошем настроении, делаю обычные дела, чувствую себя свежим, кашель не беспокоит, хрипы не чувствую, но по лестнице поднимаюсь с трудом из-за одышки, пробовал пылесосить: сажусь и работаю одной рукой, если нужно использовать ингалятор, то я спокойно задерживаю дыхание…»

«Плохие» дни больные описывают следующим образом: «…ночь была очень плохая, дважды пользовался ингалятором, проснулся вялый, не смог сразу встать с постели — пришлось подождать, принял лекарства, и стало немного лучше. Целый день лежу в постели, встаю и шатаюсь, чувствую свое дыхание и много мокроты — она вызывает постоянный кашель, устаю дышать, не могу принять ингаляцию — не могу задержать дыхание…»

к оглавлению ↑

Бронхитические и эмфизематозные фенотипы ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких протекает по бронхитическому и эмфизематозному типу. В каждом из этих типов будет преобладать клиника либо бронхита, либо эмфиземы.

Для эмфизематозного типа характерны следующие симптомы:

• одышка экспираторного типа (затруднен выдох);
• позднее развитие легочной гипертензии;
• застойная сердечная недостаточность выражена минимально;
• гиперкапния развивается на поздних стадиях;
• выраженная и постоянная дыхательная недостаточность;
• редкое присоединение респираторных инфекционных болезней;
• малопродуктивный кашель;
• дыхание в легких ослаблено, прослушиваются сухие хрипы;
• при вдохе наблюдается пульсация и выбухание шейных вен, которые спадаются на выдохе;
• участие в дыхании дополнительных мышц (мышцы шеи, брюшного пресса, верхнего плечевого пояса);
• редко развивается острая дыхательная недостаточность;
• наиболее частые осложнения: пневмомедиастинум, спонтанный пневмоторакс;
• дыхательный объем легких увеличен;

Яркая клиника появляется на 7-11 лет позднее и продолжительность жизни на 6-9 лет больше по сравнению с бронхитическим типом.

Бронхитический тип проявляется следующими признаками:

• чаще всего развивается у заядлых курильщиков;
• прогрессирующий длительный продуктивный кашель;
• присоединение бронхолегочных инфекций наблюдается часто;
• позднее развитие одышки, усиливается она при обострениях;
• характерен избыток массы тела;
• умеренная дыхательная недостаточность;
• цианоз выражен сильно;
• значительные отеки;
• быстрое развитие легочной гипертензии и, как результат, легочного сердца;
• регистрируются рецидивы острой дыхательной недостаточности;
• из последствий и осложнений характерны: вторичная полицитемия, пневмония, хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность с застоем венозной крови в большом круге кровообращения.

Наряду с эмфизематозным и бронхитическим типами, также существует часто обостряющаяся ХОБЛ и раннее ее начало (до 40 лет). Подходы к лечению различных типов этого заболевания строго индивидуальны.