Чтобы во время дыхательного акта легкие не травмировались о ребра, природа предусмотрела узкое пространство между ними. Это пространство называется плевральной полостью и образовано оно двумя плевральными листками: один из них покрывается легкие, а другой — внутреннюю поверхность грудной клетки. В физиологическом состоянии между этими листками воздуха нет.
Попадание воздуха между двумя плевральными листками является патологическим состоянием и называется пневмотораксом. По механизму возникновения пульмонологи различают несколько видов этого патологического состояния (открытый, закрытый и клапанный).
Клапанный пневмоторакс среди них является самым опасным состоянием. Опасность его заключается в образовании своеобразного клапана, который с каждым вдохом усугубляет состояние пострадавшего, пропуская воздух через отверстие в плевре только в направлении внутрь полости. В результате в ней во много раз возрастает давление, что часто угрожает жизни пациента.
Патогенез патологии
Напряженный пневмоторакс — это патологическое состояние, возникающее в результате формирования лоскута на ножке из тканей плевры или рядом расположенного органа.
В качестве такого лоскута может выступать:
- частично оторвавшаяся легочная ткань, покрытая внутренним плевральным листом;
- наружный листок плевры, которым выстелена грудная клетка изнутри, или другие мягкие ткани (фасции, межреберные мышцы).
В норме внутри плевральной полости поддерживается отрицательное давление. Во время выдоха внутриплевральное давление повышается, но все равно остается отрицательным (с -8…-9 мм рт.ст. до -3…-6 мм рт.ст.). Положительным оно становится только при разговоре, пении, крике, кашле, чихании, иногда достигая до 70 мм рт.ст.
Суть повышения давления при этих процессах заключается в необходимости с большой силой и скоростью вытолкнуть воздух из легких.
При нормальном состоянии легочной системы такая большая разница между давлениями не вызывает разрыва плевры. Факторами, способствующими разрыву внутреннего листка плевры, являются:
- чрезмерное растяжение легочной ткани в области дефекта;
- жесткая фиксация висцерального листка к париетальному с помощью спаек;
- дефект соединительной ткани, из которой преимущественно состоит плевра;
- отек и воспаление плеврального листа;
- прорастание в плевру опухоли;
- прободение инородным телом, медицинским инструментом;
- разрыв при высоком давлении.
Клапанный пневмоторакс протекает с тремя постоянными признаками, которые обусловливают его клиническую картину:
- Прогрессирующим повышением давления внутри полости плевры.
- Уменьшением размеров и деформацией органов, расположенных внутри грудной полости (легких, сердца, крупных сосудов, бронхов, тимуса у детей).
- Нарастанием признаков острой недостаточности дыхания и деятельности сердца.
Образовавшийся лоскут играет роль одностороннего клапана в стенке плевральной полости: при вдохе он пропускает воздух внутрь, а при выдохе механически препятствует его выходу наружу. Содержание воздуха в плевральном пространстве постепенно увеличивается, сжимая и оттесняя в противоположную сторону находящиеся в грудной клетке органы.
Бронхиальная обструкция дыхательных путей является фактором еще большего повышения внутригрудного давления. В условиях повышенного давления в грудной клетке органы, расположенные в ней, нормально функционировать не могут: возникает их недостаточность.
Накапливающийся воздух растягивает плевру и раздражает ее нервные окончания. У пациентов возникает сильный болевой синдром, который может привести к развитию шокового состояния.
Особенностью патогенетического механизма клапанного пневмоторакса является попадание воздуха в подкожно жировую клетчатку, так называемая подкожная эмфизема.
В условиях постоянно увеличивающегося давления в грудной клетке по межлегочным пространствам воздух выдавливается из легких и попадает сначала в жировую клетчатку средостения (пневмомедиастинум), а затем — в подкожную клетчатку (шеи, лица, груди, рук).
к оглавлению ↑Почему возникает напряженный пневмоторакс?
Существует много причин, которые приводят к возникновению напряженного пневмоторакса.
В зависимости от причины возникновения различают пневмотораксы (в том числе и напряженные):
- спонтанные (первичные или вторичные);
- ятрогенные;
- травматические.
Согласно медицинской статистике, в 80% случаев первичные пневмотораксы возникают на фоне буллезной эмфиземы легких. Буллезная эмфизема — это заболевание, при котором происходит перерастяжение альвеол вследствие несостоятельности соединительнотканного каркаса их стенок. В 20% случаев первичных спонтанных пневмотораксов причину установить не удается.
Вторичные спонтанные клапанные пневмотораксы развиваются на фоне имеющихся хронических заболеваний легких (бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, пневмокониоза, пневмосклероза, муковисцидоза, абсцедирующей пневмонии, туберкулеза, саркоидоза, системной склеродермии, онкопатологии).
Ятрогенные напряженные пневмотораксы являются следствием нарушения техники проведения диагностических или врачебных манипуляций. Ятрогенный клапанный пневмоторакс возникает при:
постановке катетера в подключичную вену;- трансторакальной аспирационной пункции;
- трансбронхиальной биопсии;
- проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (баротравма);
- торакоцентезе.
Открытая или тупая травма грудной клетки, синдром длительного сдавливания являются причинами развития травматического клапанного пневмоторакса.
к оглавлению ↑Клиника и диагностика клапанного пневмоторакса
Напряженный пневмоторакс развивается внезапно. Характерной особенностью является быстрое нарастание симптоматики: состояние пациента в течение короткого периода времени становится тяжелым вплоть до гипоксической комы.
Характерными симптомами патологии являются:
- боли в грудной клетке;
- нарастающая одышка;
- бледность кожи с цианозом пальцев и слизистых;
- возбуждение, сменяющееся заторможенностью и потерей сознания.
При объективном обследовании у пациента определяются:
- уменьшение амплитуды двигательных движений со стороны поражения;
- увеличение объема груди;
- выбухание мышечных промежутков между ребрами;
- пульсация шейных вен;
- одутловатость лица и шеи;
- подкожная эмфизема;
При простукивании грудной клетки (перкуссии):
- тимпанический или коробочный звук со стороны пневмоторакса;
- смещение сердечной тупости в сторону, противоположную поражению;
При прослушивании (аускультации):
отсутствие респираторных шумов (везикулярного дыхания, хрипов, крепитации) на стороне поражения;- сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону;
- увеличение частоты сердечных сокращений;
- понижение артериального давления;
- увеличение центрального венозного давления.
Для оценки степени дыхательной дисфункции и гемодинамических нарушений после осмотра и физикального обследования назначаются дополнительные диагностические методы:
- лабораторные анализы;
- рентгенографическое исследование;
- электрокардиография;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография.
Очень информативным в определении степени дыхательной недостаточности у пациента является проведение лабораторных исследований (чаще в динамике) газового состава крови (определение содержания кислорода и углекислоты в крови).
Рентгенологическими признаками клапанного пневмоторакса являются:
- отсутствие рисунка легкого на стороне патологии, чем подтверждается его сжатие (коллапс);
- сдвиг органов средостения в сторону, противоположную поражению;
- уплощение диафрагмального купола с пострадавшей стороны.
Электрокардиографическое исследование позволяет определить степень перегруженности правых отделов сердца, что указывает на повышение сопротивления в малом круге кровообращения.
к оглавлению ↑Неотложная помощь при напряженном пневмотораксе
Если у пациента заподозрен клапанный пневмоторакс, его следует немедленно госпитализировать в хирургическое отделение, а при выраженных респираторных и гемодинамических расстройствах — в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Первостепенная задача хирурга при этой патологии — декомпрессия плевральной полости. Стандартом первой помощи при напряженном пневмотораксе является выполнение плевральной пункции с откачиванием воздуха. Так как воздух скапливается в верхних отделах плеврального пространства, эта манипуляция проводится на пораженной стороне во втором межреберье. После отсасывания воздуха из плевральной полости в нее устанавливается дренаж. После декомпрессии состояние пациента улучшается.
После выполнения плевральной пункции требуется контрольное рентгенологическое или ультразвуковое исследование, по которым оценивают эффективность манипуляции. Легкое после аспирации воздуха должно постепенно расправляться, а органы средостения — возвращаться в исходное положение.
Обнаружение у пациента выраженной гипоксемии (снижения уровня кислорода крови) свидетельствует о дыхательной недостаточности. Это является показанием для его подключения к аппарату искусственной вентиляции легких.
В случае неэффективности проведенных манипуляций при клапанном пневмотораксе показано оперативное вмешательство, которое может быть осуществлено:
- видеоторакоскопическим методом;
- путем обширной торакотомии (операция на поврежденном участке легкого, дренаж плевральной полости).
После устранения причины появления воздуха в плевральном пространстве и раскрытия легкого пациентам назначается консервативная терапия, направленная на уменьшение признаков дыхательной и сердечно-сосудистой дисфункции. При распространении подкожной эмфиземы на шею, поверхность грудной клетки, руки проводится дренирование подкожно-жировой клетчатки.
Клапанный пневмоторакс является угрожающим для жизни пациента состоянием. При появлении первых признаков пневмоторакса необходимо немедленно обращаться в медицинское учреждение. Чем раньше будет оказана квалифицированная неотложная помощь при клапанном пневмотораксе, тем больше шансов у больного на выздоровление. Только своевременное хирургическое лечение может спасти пациенту жизнь.
