Пневмоторакс — это патологическое состояние, при котором в полость плевры попадает атмосферный воздух и возможно его накопление с развитием коллапса легкого.
Данная патология может возникать как на фоне полного благополучия больного, так и в результате какого-либо повреждения, заболевания легких, или специально созданной врачами ситуации (искусственный пневмоторакс).
Классификация
Существует классификация пневмоторакса по разным принципам: по механизму образования, по связи с внешней средой и по особенностям расположения и развития процесса, по степени коллабирования легкого.
По механизму выделяют:
-
Спонтанный:
- Первичный — без предшествующего заболевания легких.
Вторичный — на фоне хронического легочного заболевания.
- Посттравматический пневмоторакс — состояние, возникающее при повреждениях грудной клетки.
- Ятрогенный — является осложнением при проведении манипуляций медицинским персоналом.
- Искусственный — используется как метод лечения туберкулеза, заключается во введении в плевральную полость воздуха для создания воздушной подушки между листками плевры для достижения определенного регенеративного эффекта.
По связи с внешней средой:
- Закрытый — нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид пневмоторакса может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).
-
Открытый — при данном виде патологии существует связь между внешней средой и плевральной полостью. Происходит выравнивание давлений между плевральной полостью и атмосферой, из-за чего возникает спадание легкого.
Легкое почти полностью выключается из процесса дыхания. -
Клапанный — одна из самых тяжелых форм. Возникает в результате образования «клапана» в полости груди. То есть существует контакт с внешней средой, но односторонний, таким образом, воздух поступает внутрь полости, но обратно не выходит.
Опасной эта форма считается не только из-за коллапса легкого. В это же время происходит раздражение нервных волокон плевры, что ведет к плевропульмональному шоку. Так же накопление воздуха приводит к смещению органов средостения и сдавлению крупных сосудов в нем.
По особенностям расположения и развития процесса:
- Пристеночный — небольшое количество воздуха в полости плевры, обычно нет связи с окружающей средой, легкое не полностью расправлено, частично участвует в акте дыхания. Характерно для закрытых пневмотораксов.
- Полный левосторонний или правосторонний пневмоторакс — легкое в полностью спавшемся состоянии, не участвует в процессе дыхания.
- Осумкованный — развивается, если между висцеральным и париетальным листком плевры находятся спайки, ограничивающими этот процесс. Часто протекает бессимптомно.
- Полный двухсторонний — самая опасная форма, так как происходит быстрое спадание обоих легких. При отсутствии быстрого лечения — летальный исход от легочно-сердечной недостаточности.
По степени коллабирования легкого:
-
Частичный:- Малый — спадение легкого на треть первоначального объема.
- Средний — спадение на половину.
- Тотальный пневмоторакс — спадание больше чем на половину от начального объема.
Механизм развития пневмотораксов
Данное заболевание имеет несколько форм и для каждой формы характерны свои этиологические факторы.
Для первичного спонтанного пневмоторакса основной причиной является разрыв субплевральных эмфизематозных булл. Их находят почти у всех пациентов с данным видом патологии. Фактором риска развития булл является курение. Разрыв буллы может произойти неожиданно, под воздействием провоцирующего фактора, например, при смехе, сильном кашле, изменении давления в грудной клетке.-
Для вторичного спонтанного вида характерно наличие выраженных заболеваний легких:
- бронхиальная астма;
- ХОБЛ;
- муковисцидоз;
- рак легких;
- пневмонии.
-
Причиной травматического пневмоторакса являются травмы:
- открытые — огнестрельные, ножевые проникающие ранения;
- закрытые — повреждения, полученные при падении или отломками ребер при переломе.
-
Ятрогенный пневмоторакс связан с врачебными манипуляциями:
- биопсия плевры;
- пунктирование центральной вены;
- введение катетера в центральные вены;
- баротравма при проведении ИВЛ.
В норме давление в грудной клетке ниже атмосферного. За счет этого легкие находятся в полностью расправленном состоянии. Под воздействием вышеназванных причин происходит попадание воздуха в грудную полость, вследствие этого происходит сдавление и коллапс легкого.
Большое количество воздуха способствует пережатию и смещению сосудов и органов, находящихся в средостении в противоположную сторону.
к оглавлению ↑Клинические проявления
Клиника при пневмотораксе может сильно различаться. Выделяют типичную для данного состояния картину и стертую. Это определяется количеством проникшего внутрь воздуха. Жалобы:
- боли различного характера в области груди;
- резко возникшая одышка;
- возможен кашель.
При осмотре и физикальном исследовании:
- сознание пациента возбужденное, в будущем угнетение вплоть до комы (при напряженном);
- тахикардия (ЧСС выше 135 ударов — возможно, развивается напряженный пневмоторакс);
вынужденное сидячее положение;- цианоз;
- артериальная гипотония;
- снижение подвижности легкого на стороне повреждения, увеличение расстояния между ребрами и выбухание межреберных промежутков
- коробочный звук над пораженным легким при перкуссии;
- ослабление голосового дрожания;
- при аускультации дыхательные шумы отсутствуют либо плохо слышимы;
- повышение альвеолярно-артериального градиента и острый респираторный алкалоз при измерении газового состава крови.
Диагностика
Постановка диагноза пневмоторакса основана на данных опроса и симптоматики. Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.
Рентгенологически пневмоторакс проявляет себя как просветление легочной ткани у края легочного поля, без видимого легочного рисунка, с четкими границами, представленными висцеральной плеврой. Может наблюдаться смещение диафрагмы книзу, структур средостения в здоровую сторону (при левостороннем пневмотораксе соответственно вправо), а легкие коллабированы.
Для постановки окончательного диагноза необходимо получение воздуха из грудной клетки при торакоцентезе. Для дифференциации с иными заболеваниями грудной клетки (кисты, ателектаз легкого, гемоторакс, грыжи пищевода и другие) могут использоваться такие методы исследования как:
- КТ легких;
- Бронхография;
- ангиопульмонография легких;
- диагностическая торакоскопия.
Для диагностики изменений в работе сердца в результате давления на перикард, проводят электрокардиографию.
К осложнениям пневмоторакса можно отнести такие заболевания как:
- плевральные кровотечения;
- эмпиема плевры;
- серозно-фиброзный пневмоплеврит;
- подкожная эмфизема.
Отдельные виды пневмотораксов
Особое внимание следует обратить на такие виды пневмоторакса как:
- напряженный;
- пневмоторакс у новорожденных;
- искусственный пневмоторакс.
Напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс — это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
Основной причиной является травма, при которой отверстие прикрыто тканью пациента (клапанный пневмоторакс).
Характерные симптомы рассмотрены выше. Стоит отметить, что состояние быстро развивающееся, тяжелое, поэтому клиническая картина ярко выражена.
к оглавлению ↑Пневмоторакс у детей
У младенцев встречается данная патология примерно в 1% случаев, и ее развитие происходит по нескольким причинам. Наиболее частыми является перерастяжение и разрыв альвеол вследствие травм (в том числе и неправильно проведенные реанимационные мероприятия), врожденных патологий (эмфизема или киста легкого).
Воздух из разорвавшихся альвеол поступает в интерстициальную ткань, доходит до корня легкого. При большом количестве воздуха происходит разрыв соединительнотканных сосудистых влагалищ и развивается пневмомедиастинум или пневмоторакс. Возможна смерть ребенка от воздушной эмболии.
Пневмоторакс у детей имеет яркую клинику лишь у 10% (симптоматика характерная для всех видов пневмоторакса). В основном же наблюдается только появление коробочного звука и ухудшение проведения дыхательных шумов.
При быстром развитии процесса сначала обнаруживается тахикардия и повышение артериального давления, которые постепенно уступают место гипотензии и брадикардии, ведущих к нарушению мозгового кровотока. Диагностика тоже проводится рентгенологически. В экстренных случаях возможна трансиллюминация — пораженная сторона проводит свет лучше.
к оглавлению ↑Искусственный пневмоторакс
Используется как один из методов лечения больных туберкулезом легких. После создания пневмоторакса легкое находится в состоянии относительного покоя. Во-первых, уменьшается экскурсия легких, а во-вторых происходит избирательное спадение пораженных участков в легких и лимфостаз. Возникают предпосылки для развития фиброзной ткани и зарастания каверн.
Применяется эта методика при:
- инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в периоде распада;
- кавернозный туберкулез легких;
- неэффективность проводимой в течение полугода терапии.
Возможно также использование этого способа для остановки легочного кровотечения.
к оглавлению ↑Лечение, прогноз и профилактика
Пневмоторакс легкого — это заболевание, которое может привести к смерти больного. Поэтому важно вовремя и качественно оказать первую помощь пострадавшему. Самым опасным является напряженный пневмоторакс.
Это состояние требует срочной декомпрессии и перевода клапанного типа в открытый. Это производится толстой иглой обычно во втором межреберном промежутке на линии, проведенной от середины ключицы.
Так же возможно наложение окклюзионной повязки на рану, таким образом, переводя пневмоторакс в закрытый. Необходим вызов бригады скорой медицинской помощи. При транспортировке необходимо обеспечить пациенту удобное положение и подачу увлажненного кислорода для уменьшения симптомов дыхательной недостаточности.
После оказания первой помощи, пациент доставляется в травматологическое или торакальное отделение. Проводимое лечение будет зависеть от вида пневмоторакса, но в любом случае назначается обезболивание и кислородотерапия. В случае с закрытой формой проводится пунктирование плевральной полости с последующей аспирацией воздуха.
Так же возможна установка дренажной системы или электровакуумного прибора для искусственной аспирации воздуха во избежание быстрого расправления легкого и возможной шоковой реакции.
При бессимптомном виде рекомендуется соблюдение покоя и ингаляции кислорода. Пневмоторакс в этом случае разрешается самостоятельно. При травматическом пневмотораксе необходимо ушить рану, и лечить как закрытый.
Считается, что если процесс длится более 3-х месяцев, то он переходит в хронический пневмоторакс. Тогда производится торакоскопия или торакотомия для выяснения и удаления первопричины заболевания. Для данной патологии в 30% случаев характерны рецидивы. Для недопущения повторных случаев используют плевродез для создания сращения между листками плевры.
Прогноз заболевания в целом благоприятный. Во многом это зависит от причины развития патологии и вида пневмоторакса. Самыми грозными считаются напряженный и двусторонний пневмоторакс. При отсутствии лечения больные могут погибнуть от дыхательной или сердечной недостаточности.
Профилактика заключается в отказе от курения, уменьшения производимой физической нагрузки, постоянный контроль и своевременное лечение заболеваний дыхательной системы, которые могут привести к рецидиву заболевания.
