Коклюш — это бактериальная инфекция, вызываемая коккобациллой Bordetella pertussis. Для диагностики этого заболевания используются различные лабораторные исследования; правильный анализ на коклюш позволит определить не только наличие болезни, но и ее стадию.
Дифференциальная диагностика
Заподозрить коклюш следует при наличии у больного следующих симптомов:
кашель неясного происхождения продолжительностью более 2 недель;- приступы тяжелого кашля;
- симптомы ОРВИ после контакта с больным.
Диагностика коклюша начинается с дифференциации его с острыми респираторными болезнями, гриппом, корью, обострением бронхиальной астмы, бронхоаденитом и попаданием в дыхательные пути инородного тела.
Дифференциальный диагноз основывается на следующих чертах похожих заболеваний:
- Грипп начинается остро, наблюдаются симптомы интоксикации (лихорадка, нейротоксикоз), которые преобладают над симптомами поражения верхних дыхательных путей.
- Корь отличается присутствием насморка, чихания, слезотечения, отечности слизистых оболочек наряду с кашлем, чего также не бывает при коклюше.
- ОРВИ, как и грипп, сопровождаются симптомами интоксикации и поражения слизистых. Разные вирусные инфекции могут характеризоваться воспалением глотки, признаками воспаления бронхов, отеком слизистых, конъюнктивитом.
- Туберкулез характеризуется схожими приступами сильного кашля. Для дифференциации болезней требуются рентгенография и реакция Манту.
Таким образом, характерная клиническая картина представляет собой длительные приступы кашля с репризами и лимфоцитоз; признаков интоксикации и поражения слизистых оболочек при этом нет, что позволяет отличить болезнь от вирусных инфекций — в этом и заключается дифференциальная диагностика коклюша.
При подозрении на коклюш для подтверждения диагноза используются различные лабораторные методы исследования. Основными являются ПЦР и бактериологический анализ на ранних сроках, серологическая диагностика — на поздних.
к оглавлению ↑Общие лабораторные исследования
Общий анализ крови на коклюш позволяет определить состав крови и обнаружить наличие лейкоцитоза. Как и в случае других бактериальных заболеваний, при коклюше количество лейкоцитов на единицу крови возрастает, что свидетельствует об иммунном ответе на поражение возбудителем. Как правило, выделяют концентрацию лейкоцитов, равную 2–7*109/л.
Следует учитывать, что содержание лейкоцитов разнится в зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание; если больной ранее был привит, но из-за ослабления иммунитета все равно заболел, анализ крови ничего не покажет.
Другие общие характеристики крови, как правило, не меняются; сдвиги наблюдаются только в катаральной стадии болезни. Скорость оседания эритроцитов может быть сниженной.
В большинстве случаев гематологическая лабораторная диагностика коклюша ограничивается общим анализом крови; для выявления возможных осложнений также может проводиться биохимическое исследование, дополняемое общим анализом мочи. Если болезнь протекает благоприятно, все показатели будут в норме.
Для дифференциации коклюша с астмой, гриппом и туберкулезом нужно сдать общий анализ мокроты.
Мокрота при нормальном течении болезни является слизистой; если болезнь осложнена пневмонией, к слизи добавляется гной.
Для уточнения диагноза широко применяется микробиологическая диагностика коклюша, к которой относится бактериологическое исследование (выделение культуры возбудителя) и серологическое обследование (анализ на антитела).
Дополнительно может использоваться генетическое исследование — выделение ДНК возбудителя в мокроте при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). На поздних стадиях болезни ПЦР неэффективен.
к оглавлению ↑Бактериологическая диагностика
Бакпосев помогает определить заболевание у ребенка или взрослого в течение короткого периода после заражения — колонии возбудителя в питательной среде и температуре 36°С начинают появляться уже на 3–5 сутки.
Посев на коклюш делается на материале из носоглотки пациента — мокроте, слизи, собранном при кашле или искусственным путем.
Собирается материал с задней стенки глотки, через 2–3 ч после приема пищи. Применяется три метода сбора слизи:
«кашлевые пластинки» — больной кашляет на чашку Петри с питательным субстратом, на котором бациллы, попавшие из капель слизи, размножаются в течение 2–4 дней;- мазок из зева при помощи тампонов — ватные тампоны, смоченные в альгинате кальция, вводят через нос в носоглотку и оставляют на 10 с, после чего помещают в питательную среду;
- сбор шприцем через тонкий назальный катетер.
Для бактериологического исследования на коклюш важен правильный выбор питательной среды, так как бацилла Bordetella pertussis размножается только в элективных средах. Вариантов три:
- Казеиново-угольный агар. Среда готовится из сухого субстрата, 5 г которого растворяется в 100 мл воды, после чего добавляется цефалексин в концентрации 40 мг/л. Смесь стерилизуется в автоклаве 30 мин при 110°C. Колонии бактерий образуются через 3–4 дня.
-
Среда Борде-Жангу, используемая, если из-за тяжелого течения болезни анализ на коклюш требует сбора материала непосредственно у постели пациента. Готовится субстрат из 0,5 кг картофеля, 1 л воды и 40 мл глицерина.
Смесь варится до размягчения картофеля, после чего в нее доливается вода до исходной концентрации. Смесь фильтруется, в экстракт добавляется раствор комплекса солей в количестве 1,5 л на 500 мл субстрата. Далее добавляется 3% агар-агара, смесь кипятится и доводится до достижения pH = 7,1–7,2. После фильтрации и стерилизации субстрат может долго храниться. - Молочно-кровяной агар Осиповой. Смешиваются 5% МПА, 1% хлорида натрия и такое же количество теплого обезжиренного молока. Смесь стерилизуется в автоклаве, фильтруется, после чего к ней добавляется 1/5 часть дефибринированной животной крови. Для исключения посторонней флоры добавляется 0,25–0,5 ед. пенициллина на 1 мл среды.
Следует учитывать, что колонии бактерий медленно развиваются — окончательный результат исследования может быть получен лишь на 5–7 сутки после посева. Этот анализ на коклюш эффективен только на ранних сроках заболевания. Из-за особенностей возбудителя окончательный диагноз на основании бактериологической диагностики ставится лишь в 15–25% случаев (данные по г. Санкт-Петербург).
к оглавлению ↑Отличительные признаки колоний
На разных субстратах колонии возбудителя коклюша проявляются по-разному; важно знать их основные признаки, чтобы дифференцировать со схожими колониями бактерий паракоклюша.
| Среда | Коклюш | Паракоклюш |
|---|---|---|
| КУА | Мелкие, выпуклые колонии коккобактерий. Блестят, имеют гладкую текстуру и кремовый цвет. | Более крупные размеры, окрашивают субстрат в коричневатый оттенок. Бактерии — палочки. |
| Борде-Жангу и агар Осиповой | Гладкие, блестящие колонии коккобактерий. Прозрачные, имеют куполообразную форму и жемчужный оттенок. Окружены четкой гемолизной зоной. | Крупные колонии палочек с коричневым цветом среды. Имеется зона слабого гемолиза. |
Колонии коклюша нужно также отличать от бактерий септического бронхита. Последние, в отличие от кокков, растут на субстрате без изменения цвета среды и имеют уреазу.
к оглавлению ↑Микроскопическое исследование
Методы диагностики коклюша иногда включают микроскопическое исследование в качестве вспомогательного. Взрослые бактерии коклюша не имеют отличительных морфологических особенностей, но на ранних стадиях развития их можно определить.
На I фазе жизни бактерии имеют S-форму. Они грамотрицательны, отличаются мелкими размерами и однородностью.
Представляют собой палочки без спор с нежными капсулами. На II и III фазах бактерии превращаются в полиморфные или коккоидные формы жизни.
к оглавлению ↑Серологические анализы на коклюш
Поскольку прямые методы исследования (бактериологический и ПЦР) дают результаты только на ранних стадиях развития заболевания, при сроке более 3 недель от заражения используются серологические методы — анализы на антитела к коклюшу. Основная их цель — выявить наличие иммуноглобулинов IgM в крови и IgA в слизи.
Эти антитела сохраняются в крови на протяжении нескольких месяцев после начала заболевания; через месяц после заражения образуются иммуноглобулины IgG, сохраняющиеся в течение нескольких лет и позволяющие определить, переболел ли пациент коклюшем в прошлом.
Основные серологические методы исследования (РПГА, РА, РНГА) применяются также для эпидемиологического анализа. Диагностический титр при реакции пассивной гемагглютинации у непривитого ребенка, не перенесшего коклюш в прошлом — 1:80. У привитых и взрослых пациентов титры считаются диагностическими при нарастании в 4 раза.
Иммуноферментный анализ на иммуноглобулины IgM и IgA — это более современный метод анализа на коклюш у детей и взрослых.
Интерпретировать положительные (+) и отрицательные (-) результаты можно следующим образом:
| IgM | IgA | IgG | Расшифровка |
|---|---|---|---|
| — | — | — | коклюш не обнаружен |
| — | — или + | — или + | протекающее заболевание |
| — | + | — или + | коклюш перенесен недавно |
| — | — | + | коклюш перенесен давно или была проведена иммунизация |
Экспресс-анализы на антигены
Существует два метода анализа, позволяющие диагностировать коклюш в сжатые сроки:
Иммунофлюоресцентный. Обнаруживает корпускулярные антигены в слизи на стенке глотки. Результат доступен уже через 2–6 ч.- Латексная микроагглютинация. Выявляет антигены B. pertussis в течение 30–40 мин.
ПЦР также является быстрым методом анализа; его недостатком является невозможность применения на поздних сроках заболевания. Экспресс-диагностика коклюша у детей позволяет ускорить постановку диагноза и начало лечения, а также повысить процент лабораторных подтверждений коклюша.
